（一）普外科常见手术记录直肠、肛管经腹会阴联合切除术
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手术日期：
- S5 K- q( a" s5 G! c术前诊断：直肠癌Rectal carcinoma
0 h- Z: t: c* C" R# _术后诊断：直肠癌Rectal carcinoma
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手术方式：直肠、肛管经腹会阴联合切除术Abdominoperineal resection of anus and rectum (Miles’ operation)
! q5 E- s. K% C. J手术人员：
- y- ?' Q8 K2 A: B3 Z3 `麻醉方式：插管全麻
) }1 U( z+ u9 W
麻醉人员：
% E* C! X/ V2 T' V* T: }
术中所见：术中见肝脏、腹主动脉旁、肠系膜下血管和髂内血管附近淋巴结无转移。肿瘤经腹未能触及。直肠指检示肿瘤位于直肠前壁，距肛门5cm，可推动，上缘未及。
# `5 `; ?; G0 m3 w& J, i9 Z手术经过：
$ Q6 m% q, f- D+ E% N' D) H
1．气插全麻，膀胱截石位，常规消毒铺巾。
9 V. f7 N6 D* n" u* j
2．取下腹部正中切口，上至脐上4cm，下至耻骨联合上缘，逐层进腹，保护膀胱。腹腔探查入术中所见。拟行Miles’手术。
" D( k' O( `6 u! R' L+ S3．用纱布条于肿瘤近端结扎后提起乙状结肠，沿乙状结肠系膜左侧根部及降结肠发腹膜返折处剪开，并向盆腔部延长到直肠膀胱陷凹（女性为直肠子宫陷凹）。向左分离盆腔腹膜，显露并保护左侧输尿管、精索（或卵巢）血管。向右游离乙状结肠系膜到腹主动脉分叉处。
9 y$ }2 D* J1 s8 n: K$ g4．切开乙状结肠系膜的右侧根部，上至肠系膜下动脉根部，下至直肠膀胱陷凹（女性为直肠子宫陷凹），与对侧切口相会合，并认清右侧输尿管的走向。
: S0 X1 x" T6 Q3 H2 S5．切断肠系膜下动、静脉，近端双重结扎。提起乙状结肠及其系膜，钝性分离直肠后壁直达尾骨尖肛提肌平面。分离直肠前壁和两侧直肠侧韧带，将直肠前后、左右都分离到肛提肌平面。
; |$ @& w0 O! X& W, S9 X4 {+ B/ d
6．在左髂前上棘与脐连线的中、外1/3交界处作一直径约3cm的圆形切口，切除皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜，分开腹内斜肌、腹横肌后切开腹膜。用一把肠钳由造口处伸入腹腔内，夹住近端乙状结肠，远侧再夹一把止血钳后，在两钳间切断乙状结肠。将近端乙状结肠断端自造口处拉出腹腔外4cm，采用开放吻合法作人工肛门，即将肠壁边缘全层与周围皮肤间断缝合一周，针距约1cm。观察造口处结肠血供正常。
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7．远端结肠断端结扎后用橡皮手套套上，送入骶前凹内。
( `- T- S" w7 O, p4 w8．会阴部手术组用荷包缝合关闭肛门口，距肛门3cm处作一梭形切口，前至会阴中间，后至尾骨尖端。
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9．切开皮肤和皮下组织，沿坐骨结节及臀大肌内侧缘分离，并尽量切除坐骨直肠窝脂肪，显露肛提肌，结扎肛门动脉。在尾骨尖前方切断肛门尾骨韧带。切断左侧和右侧髂骨尾骨肌。将肛门直肠向前方牵拉，切开盆筋膜壁层，钝性分离至骶骨前间隙，与腹部手术组会合。将远端乙状结肠和直肠拉出切口外，切断部分耻骨直肠肌，直至将肛门、直肠和乙状结肠由会阴部切除。
) `$ Y/ M# S; D8 o7 ?/ m! Z
10．冲洗腹腔及盆腔创面，确切止血，缝合盆腔底部两侧腹膜，重建盆底。清点器械无误后常规用PDS和皮肤钉关腹。盆腔创面内置一200ml负压引流球后缝合会阴部切口。
3 w( G$ {# T% W9 n
11．手术经过顺利，术中出血约500ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU。
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" Y0 E# |3 j+ q（二）普外科常见手术记录乙状结肠癌根治切除术
% [; j9 @4 G8 o% d* j+ }; e: l手术记录
. X. ]1 t4 @+ X/ D% v9 U手术日期：
- Y& a! J- e+ D( s4 j术前诊断：肠梗阻，乙状结肠癌Intestinal obstruction, sigmoid colon cancer
( [3 v* m! G2 @8 ]
术后诊断：肠梗阻，乙状结肠癌Intestinal obstruction, sigmoid colon cancer
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手术方式：乙状结肠癌根治切除术Radical resection of sigmoid colon cancer
. f' s# ^0 ^/ b/ J麻醉方式：插管全麻
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术中所见：肿块位于乙状结肠，约5*5cm大小，距肛约25cm。已浸润至浆膜层，周围可及肿大淋巴结。肿块以上结肠肠段明显扩张。盆腔、肝脏、胃、腹主动脉旁、腹壁等无转移性结节。
' }5 y) N; I4 b* ]# @& U
手术经过：
6 O! o2 L- p/ r8 h
1．平卧位，气插全麻，常规消毒铺巾。
. M7 n1 |0 K. ^4 H2．取下腹部正中切口，上至脐上4cm，下至耻骨联合上缘，逐层进腹。
: E5 D6 R$ U) R" @. ~2 v) @# l3．探查腹腔，如术中所见。拟行乙状结肠癌根治切除术。
: p' t; A; j; R/ F% D' Y. m4 F ^4．游离左半结肠：沿降结肠旁沟剪开侧腹膜，上至乙状结肠上方10cm，下至直肠、乙状结肠交界处。预定切除肠管至肿瘤上、下各10cm处。将预定切除的肠段、系膜及肿大淋巴结与腹膜后组织分离。注意保护输尿管及精索血管。在肿瘤上方约5cm处扩张肠管处切开肠壁，放入螺纹管减压。
# N9 r/ R2 I2 R1 T, b% x' ?5．切除并吻合：在肿瘤上、下各10cm处切断肠管，移去切下的肠段。两端肠管行端端吻合。
' I t7 R6 J* D' b% u$ m! R6．吻合切口：间断缝合侧腹膜及肠系膜裂口。冲洗腹腔，确切止血后腹腔内灌注5- FU，清点器械无误后常规用PDS和皮肤钉关腹。
: U" t) }4 N5 i! L7 i7．手术经过顺利，术中出血约100ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU。
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（三）普外科常见手术记录腹腔镜阑尾切除术
3 _9 o! m$ V4 b/ V5 ], Z9 a, }手术记录
, @. y( ]$ H7 D" f$ B手术日期:
: g0 W0 ?- _" X" z% t: k' J术前诊断: chronic appendicitis
" r) j9 c( n8 `+ u1 k' W0 R: ~术后诊断: chronic appendicitis
% w3 @- X7 p" u手术方式: 腹腔镜阑尾切除术laparoscopic appendectomy
- m ], m# B5 _/ i麻醉方式：general anesthesia
* [0 T l; s* |" X# d9 J5 ?) Q术中所见：阑尾无明显肿胀，周围未见脓性积液，回盲部结构解剖清楚，无水肿，阑尾腔内可及多枚粪石。
( V( a5 S. k) I3 z, Q' F
手术经过：
0 j' N: C' N z* b; u; L) ^
1. 平卧，气插全麻，置下肢气压带，消毒铺巾。
* x9 N7 [, {: }. k2. 于脐上作弧行小切口，以气腹针穿刺入腹腔，充入二氧化碳气体成15 mmHg气腹。
, n' F+ Z7 n' D9 c3. 拔出气腹针，以套管针穿刺腹腔，拔出内芯，插入腹腔镜，检查腹腔表面为见异常。
" X5 ]; o6 c. D/ z# E
4. 腹腔镜明视下再作二个套管针穿刺，右侧置抓钳，左侧置各种操作器械。
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5. 改头高脚低左侧卧位，用抓钳提起阑尾，钝性解剖阑尾系膜，流离阑尾动脉后上三个钛夹后切断阑尾动脉。
; _! I5 v6 j0 A- U' h, _6 C8 b( F
6. 流离阑尾至跟部，距回盲部0.5cm处用loop双道套扎阑尾，切断阑尾。
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7. 取出阑尾后腹腔冲洗，检查腹腔内无出血，缝合切口。
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8. 手术经过顺利，出血量约5ml，术中血压稳定，麻醉效果满意，病人安返PACU，标本送病检。
6 `, G6 f M: H$ e) W* p+ Z
2 c! s- M4 ?1 O) |! R
（四）普外科常见手术记录腹腔镜转开腹胆囊切除
2 l8 ]# \) |) {+ c$ u; y. M: G手术记录
' m7 g" s. y: n' R
手术日期：
# i, P* N* T8 \% ]0 Z, |
术前诊断：胆囊炎，胆囊结石cholecystitis，Cholecystlithiasis
' T. e* Z+ A& G; t3 j! ]
术后诊断：胆囊炎，胆囊结石cholecystitis，Cholecystlithiasis
- \3 \2 x0 n2 _3 Z* ~1 g- a$ O
手术方式：腹腔镜转开腹胆囊切除Laparoscopic to Open cholecystectomy
; ?9 r8 n! s" ]$ d; F( _
麻醉方式：插管全麻General anesthe
) C0 U8 [$ m/ U& x" a" t术中所见：腹腔镜下见结肠肝曲至结肠脾曲段横结肠与腹壁紧密粘连，难以松解。其余肠道及盆腔未见明显异常。中转开腹后见胆囊网膜粘连明显，胆囊壁炎性增厚，胆囊内5*5cm大小结石一枚，胆总管未见扩张。
6 q& z! x: k+ {# b, A手术经过：
7 |! W2 x! b- k* C2 U1．平卧位，气插全麻，常规消毒铺巾。
$ S. e `' K2 d5 u2．于脐上作弧行小切口，以气腹针穿刺入腹腔，充入二氧化碳气体成15 mmHg气腹。腹腔镜明视下左右腹直肌外侧再作两个套筒针穿刺。用解剖器稍分离，见腹腔内粘连严重，难以分离，与家属讲明情况后决定中转开腹。
+ E, i) D; f C3．取右肋缘下弧行切口，长约20cm，逐层进腹，探查腹腔。
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4．分离胆囊与网膜间炎性粘连，胆囊穿刺得脓性胆汁，送培养。以无损伤钳夹持胆囊底部，沿胆囊两侧切开胆囊浆膜，由胆囊底部游离胆囊至胆囊颈部，显露肝十二指肠韧带和Winslow孔，钝性分离，找到胆囊管，在胆囊管后上方分离出胆囊动脉，近胆囊壁处切断胆囊动脉，距胆总管0.5cm处切断胆囊管，近端双重结扎。移去胆囊后胆囊床彻底止血。
0 b6 {" Y' t+ D3 |5．冲洗腹腔，确切止血，置一200ml负压引流球于网膜孔处，清点器械无误后逐层关腹。
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6．手术经过顺利，术中出血约500ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU。
$ F! Y/ N2 @& u$ @& I2 {0 z
) W) @+ y: l# `5 N/ w: X（五）普外科常见手术记录左肝切除术,肝十二指肠韧带骨骼化清扫
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手术记录
5 K% e' Z/ F2 {
手术日期：
. [+ _: t4 K* C+ v! L ^& D
术前诊断：左肝内胆管结石，左肝胆管癌待排。Left intrahepatic duct stone,left hepatic cholangiocarcinoma was suspected
. e% @' v8 W- }- P7 I术后诊断: 左肝内胆管结石，左肝胆管癌，急性化脓性胆管炎。left intrahepatic duct stone,left hepatic cholangiocarcinoma,acute suppurative cholangitis
, X# q; u& K5 H# @; ?3 H% I, r& A5 t4 T手术方式：左肝切除术,肝十二指肠韧带骨骼化清扫left liver Resection,hepatoduodenal ligament skeletonization,T tube dainage .
4 w' `: T* F6 S7 d+ N9 R+ A# F$ J
麻醉方式：插管全麻general anesthesia
4 V: r5 p5 y/ ^: z) }麻醉人员：
. s% m5 s/ k, x. M$ z1 m
术中所见：术中见胆囊常大，左肝略萎缩,左肝管已闭塞,左肝呈灰白,质硬,内胆管扩张,含结石和白色脓液,肝十二指肠韧带粘连紧密,肝动脉部分门脉包绕,肝动脉内见癌栓, 胆总管扩张,肝十二指肠韧带及胃小网膜淋巴结见数枚肿大。胃胰腺脾脏盆腔余脏器未见明显病灶.
: C9 a8 n$ k+ t手术经过：
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1．平卧位，气插全麻，常规导尿消毒铺巾。
. ]- |6 T2 I8 p9 W2．取右上腹部L形切口，长约12厘米,逐层进腹，探查腹腔，如术中所见。
. y( {! ?7 c4 t* o! @6 ?
3．分离结扎切断胆囊动脉及胆囊管,切除胆囊.分离肝十二指肠韧带,粘连的灰白质硬组织送快速病理切片,结果显示转移性腺癌,分别切断结扎肝动脉门静脉左支及左肝管, 骨骼化清扫肝十二指肠韧带的淋巴结缔组织,清扫胃小网膜区的肿大淋巴组织及结缔组织.切开胆总管,胆道探子示左肝管闭塞,右肝管及胆总管下端通畅.
& N! t$ }7 ]' O- s6 N2 l
4．切断肝圆韧带，近腹前壁剪开镰状韧带，分离至肝顶部处，将左外叶向下轻推，近肝面剪开左冠状韧带，切断左三角韧带，翻起左肝。在镰状韧带左侧0.5cm处切开肝包膜，用彭氏多功能解剖器切肝，分离结扎切断左肝内胆管及血管,分离结扎或缝扎切断左肝静脉,切除左肝,肿块完整切除。右肝血供显示良好.
( A, E( u) r& Y- b" ~5．胆总管内置入16号T管,经T管注入生理盐水未见渗漏。
, H: |* s4 a6 Q' V7 R6．冲洗腹腔，确切无出血和胆漏后，肝断面喷洒生物蛋白胶,并予明胶海绵填塞.于脾窝及肝十二指肠韧带旁各置一200ml负压引流球，清点器械无误后逐层关腹。T管及腹引管固定于腹壁.
; X5 b1 b% j! M4 ^6 S t8 d7．手术经过顺利，术中出血约ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU。
- x8 m# _3 H; V* z
# {& w8 y9 l3 f/ b7 G6 {" }1 j（六）普外科常见手术记录胃癌姑息切除术，远端胃次全切除，毕Ⅱ式吻合
. h: X: ~& C; ^$ n* O手术记录
: H7 _0 `7 R$ s7 N1 h7 T1 w
手术日期：
7 }/ _5 H- O+ s. f5 k. w术前诊断：胃癌穿孔，局限性腹膜炎Gastric Carcinoma with peforation,limited peritonitis
6 s8 I$ j6 o1 k% l9 u术后诊断：胃癌穿孔伴胰腺、横结肠系膜、肝门侵犯，局限性腹膜炎Gastric Carcin oma with peforation,invasion to the pancrease,tranverse colon and hilar of liver,limited peritonitis
2 o- ~% c. @5 p; V
手术方式：胃癌姑息切除术，远端胃次全切除，毕Ⅱ式吻合，肝门部淋巴结无水酒精注射palliative resection of gastric carcinoma，distal subtotal gastrectomy ，Bi llroth Ⅱreconstruction, alcohol injection of the lymph node of the hilar.
- c+ t" c9 k5 L8 H' b$ D/ j c7 k
麻醉方式：插管全麻general anesthesi
* Q+ V9 u* k4 Y/ K1 v* F4 K
术中所见：腹腔内未见明显腹水，胃小湾侧胃角处后壁巨大溃疡性病灶，6*8cm大小，质硬，浸出浆肌层，侵犯胰腺，横结肠系膜，及肝门。胃小弯侧，肝门部多枚肿大淋巴结。，肝脏、胆囊、脾脏、双肾、腹壁及盆腔等未见转移性结节。
+ a% X3 d7 M7 O6 F# O) H手术经过：
: j( S! w2 b$ z. g+ K
1．气插全麻，常规导尿，消毒铺巾。
& j; t0 }$ H1 ^) k2．取上腹部正中由剑突至脐下1cm切口。
0 \; o3 f/ K, w3．逐层进腹,探查腹腔，见肝、胆、脾、腹壁及盆腔未见明显转移。
$ u z+ ~: e6 E
4．在横结肠上缘剪开胃结肠韧带，见胃后壁肿瘤广泛侵犯横结肠系膜。分离胃后壁与横结肠系膜后见肿瘤侵犯胰头部，同时见肝门部多枚肿大淋巴结，难以根治切除，决定行胃癌姑息切除术，远端胃次全切除，毕Ⅱ式吻合，肝门部淋巴结无水酒精注射。
N0 w1 I6 n( t( Y4 U; s, T& I
5．分离胃后壁与胰腺组织，游离胃网膜右动脉根部，将胃网膜右动脉由胰十二指肠动脉分支根部离断结扎。
& n" S: d/ [7 p7 ~/ d6．游离小网膜，在肝下缘切开小网膜，清扫肝十二指肠韧带及肝总动脉旁淋巴结,离断胃右动脉。
3 w$ b$ V! _# I" s1 ~
7．在幽门右侧约4cm处离断十二指肠。采用2-0Vicycle线全层连续缝合和丝线浆肌层间断缝合法关闭十二指肠残端。
1 o4 U9 o! W6 B! f
8．切断胃左动静脉。于小弯侧距肿瘤6cm处，大弯侧脾门下方离断胃。移去标本。
4 g5 {! }+ H3 Z1 S0 T, @' s1 T9. 胃肠吻合重建通路：距屈氏韧带25cm处提起空肠行残胃空肠远端空肠毕Ⅱ式吻合。肝门部肿大淋巴结以5ml无水酒精注射。
}; V. N. q+ y1 u& X10. 关闭腹部切口：腹腔彻底止血，蒸馏水冲洗腹腔，十二指肠残端放置腹腔引流，清点器械无误后逐层关腹，放置减张。
. [6 n ?3 i* S, O% m. A; | ^
11. 手术经过顺利，术中出血约100ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU。
( h% R) r; n, z# A) q% U' |* W0 [" H
（七）普外科常见手术记录左腹股沟斜疝修补术
7 M. i2 I" }; E手术记录
5 e- E( O6 D0 D7 G
手术日期：
* j0 s3 c. Z# x( Y+ \ W术前诊断：双腹股沟斜疝double inguinal indirect hernia
, t$ x+ }# C: k' g6 M' w术后诊断：双腹股沟斜疝double inguinal indirect hernia
4 u, g/ F8 C/ H1 l4 q& n9 ^3 ]手术方式：左腹股沟斜疝修补术double inguinal hernioplasty
9 p* N2 a8 H' [+ n; n- g" i
麻醉方式：硬麻Epidural anesthesia
; \, H. Q: Z5 T. j1 @术中所见：疝囊从内环口突出，下至外环处，右疝囊外有一5*5cm大小的脂肪包块。打开疝囊，囊内容物无出血坏死。
) V3 `7 t5 J% u+ A
手术经过：
$ x/ t7 s# d5 F5 H1．麻醉达成后，取平卧位，常规消毒铺巾。
! ]. @0 v7 n" Y+ K2 W* E$ Y2．沿右腹股沟韧带上方2cm处做一斜形切口，长约7cm, 逐层切开皮肤、脂肪及浅筋膜，提起并切开腹外斜肌键膜，显露腹股沟管内容物。
& o9 h) ?2 @9 r) }5 X5 L
3．游离并用吊带提起子宫圆韧带及血管，打开疝囊，如术中所见，将疝外脂肪包块切除。将囊内容物纳回腹腔，并在疝囊颈处结扎囊壁。
9 P/ G- |3 W0 V8 ^7 U l E5 X
4．在内环处放置补片，可容子宫圆韧带顺利通过，将补片与邻近联合腱、耻骨梳韧带、腹股沟韧带等缝合固定。
& Q% B( o {1 z/ ^5．手术野彻底止血,间断缝合腹外斜肌键膜、皮下组织，皮肤行皮内缝合。
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6．同法处理左侧腹股沟斜疝。
7 j5 e0 M/ l/ M: Y4 b# S
7．术程顺利,术中出血约10ml, 术后病人安返PACU
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2 ]% n+ S+ j$ f& v' W/ @（八）普外科常见手术记录肝门胆管癌根治术（左半肝+肝管汇合部+胆囊切除，右肝管—空肠)
- m( E) V$ q; \9 j! |! J手术记录
0 @* t2 y5 P) X G; C4 M) G7 Z手术日期：
0 c8 @- O9 [8 |* C) m0 ?! k* M
术前诊断：阻黄，胃癌根治术后，胃癌肝转移？Obstructive jaundice,post radical resection of gastric cancer, metastatic l iver cancer of stomach
# Y, ]: k8 m3 h) \术后诊断：阻黄，肝门胆管癌Obstructive jaundice,hilar chlangiocarcinoma
8 C" x; i& n$ x7 @) W8 G( Q手术方式：肝门胆管癌根治术（左半肝+肝管汇合部+胆囊切除，右肝管—空肠Roux-n- y吻合术，右肝内胆管置管外引流Radical resection of hilar chlangiocarcinoma(left liver +the joint of the h epatic duct +cholecyst resection ,right hepatic duct- jejunum Roux-n-y out drainage of the left intrahepatic bile duct.
. P! J5 U3 z# q2 q3 u; P8 U$ H麻醉方式：插管全麻General anesthesia
# h) K8 f% R1 s; S+ V" e% _" Q9 G" T/ |
术中所见：腹腔内可见黄色腹水，约300ml，肝脏肿大，淤胆性肝硬化。肿块位于左右肝管汇合处并侵犯左右肝管。右肝萎缩,左肝肥大,肝脏旋转,左肝及尾状叶可见色白质硬结节。胆囊空虚，胆总管下端未见扩张，左右肝内胆管囊状扩张。肝门部、胃小弯侧、小肠系膜处可及多枚肿大淋巴结。
/ I* G+ S& l/ R. m; G
手术经过：
! r/ m' l5 b' v) {9 S: {8 @3 X; e
1．平卧位，气插全麻，常规消毒铺巾。
: ~, o) t6 ~4 | C4 b2．取右肋缘下弧型切口，上至剑突，下平脐水平至腋前线，逐层进腹，探察腹腔。如术中所见。
) a+ M! q7 A7 X: c, D& _ n
3．以无损伤钳夹持胆囊底部，钝性分离，找到胆囊管，在胆囊管后上方分离出胆囊动脉，近胆囊壁处切断胆囊动脉，距胆总管1.0cm处切开胆囊管，经胆囊管行胆道造影，见左右肝管汇合部以下胆总管通畅，十二指肠显影，肝内胆管未见显影。应肿瘤侵犯右左肝及尾状叶，无根治切除可能。决定行胆囊切除术，左肝内胆管置管外引流。
$ B: n9 x, f% Z" \5 J
4．距胆总管0.5cm处切断胆囊管，近端双重结扎。沿胆囊两侧切开胆囊浆膜，由胆囊颈部向胆囊底部游离胆囊直至将胆囊全部切除，胆囊床彻底止血。
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5．切开囊状扩张的右肝内胆管，可见大量粘稠胆汁。经扩张的肝内胆管探察，见上端通畅，下端堵塞。因为扩张部较高难以置放引流管,遂切开左肝外侧叶,找到扩张胆管,置放JP引流管至肝脏深部并予以固定,术中照影见引流管位置合适,左右2,3级胆管显影清楚,遂关闭胆总管切口.
5 J% V8 _* V/ Y0 \( b& k0 |) ~6．冲洗腹腔，确切止血，在胆囊窝置一200ml负压引流球，清点器械无误后常规逐层关腹。
& R7 o- i3 b3 I: c6 P7．手术经过顺利，术中出血约500ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，病人送PACU。
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（九）普外科常见手术记录胃癌根治术（全胃切除，Roux-en-Y 吻合,脾切除）
1 G- S; A, u: d3 U4 a) n9 @) G K0 @手术记录
0 g4 k p3 L" F1 p手术日期：
# }) K9 _5 u# x( m术前诊断：胃癌Gastric Carcinoma
' H- w. ~1 }+ Q- T' k" Q' ~6 E. i术后诊断：胃癌Gastric Carcinoma
, N* i E! Q& o手术方式：胃癌根治术（全胃切除，Roux-en-Y 吻合,脾切除）radical resection of gastric carcinoama（total gastrectomy ，Roux-en-Y rec onstruction and splenectomy）
2 R; N9 F3 h+ s手术人员：
* C% ^0 {+ ?5 m# p L9 x: r" _4 n
麻醉方式：插管全麻general anesthesia
8 g. }2 C' u2 b. ` W* l/ u* D
麻醉人员：
1 P- K0 z; u% H; B* r: t
术中所见：胃体小弯侧可及10*12cm大小肿块，侵润性生长，穿破浆膜层，侵犯网膜。腹腔干、脾动脉、肝总动脉旁及脾门均可及肿大淋巴结。肝脏、双肾、横结肠、小肠系膜根部、腹壁及盆腔等无转移性结节。
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手术经过：
" h) l5 |1 Y" d7 P3 c* E; b* `1．气插全麻，常规导尿，消毒铺巾。
6 s- q& f/ P7 X2 n* c2．取上腹部正中由剑突至脐下2cm切口。
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3．逐层进腹,探查腹腔，如术中所见。拟行全胃切除术，脾切除术。
[( r/ n! W, D) {4 e [. o5 @4．在横结肠上缘剪开胃结肠韧带，将横结肠系膜之前叶分离，分离胃与横结肠间的粘连，向上至胰腺下缘，再分离胰腺包膜至胰腺上缘。
4 O1 |. K! w* w7 A5 J9 D$ Z5．游离胃网膜右动脉根部，将胃网膜右动脉由胰十二指肠动脉分支根部离断结扎。清除第6组淋巴结。
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6．沿胃大弯侧离断大部分脾胃韧带，在胰体尾部上缘找到脾动脉，切断，近端双重结扎。将脾脏下极向左向上翻开，显露、切断、结扎脾结肠韧带，游离脾下极。后将脾外下方向内向上翻转，显露并切断脾肾韧带。
9 k3 Z/ Y% x0 [+ O9 X. o f) i7．托出脾脏，分离、结扎，切断脾隔韧带和上极的脾胃韧带。充分游离脾脏。将胰尾与脾蒂分开，用3把全齿血管钳夹住脾蒂，在贴近脾门的血管钳内侧切断脾蒂，移走脾脏，残端脾蒂丝线结扎并逢扎止血。
7 ?$ m, E6 p! W0 R4 c8．游离小网膜，在肝下缘切开小网膜，清扫肝十二指肠韧带及肝总动脉旁淋巴结,离断胃右动脉，清除周围淋巴结。
& I+ M' A5 R- C4 {9．在幽门右侧约1cm处离断十二指肠。采用2-0Vicycle线全层连续缝合和丝线浆肌层间断缝合法关闭十二指肠残端。
2 q3 E3 t6 P+ x0 [10．切断胃左动静脉，清除周围淋巴结。
8 h4 Y8 d, ^1 q# I11．分别沿胃小弯、大弯侧游离胃近端，紧贴胃壁分离，钳夹，切断，结扎入胃血管和迷走神经至贲门上3cm食管处。清除周围淋巴结。
. E* ~( m# U7 J" J6 ]5 F' s# a* [12．贲门上2cm食管处切断食管下段，距屈氏韧带25cm处的切断空肠，远端空肠残端关闭后，和食道行食道空肠端侧吻合。
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13. 近端空肠距胃肠吻合口约45cm处行肠肠端侧吻合。关闭系膜孔。
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14. 腹腔彻底止血，蒸馏水冲洗腹腔后灌注5-FU，食道空肠吻合口旁及脾窝各放置20 0ml负压引流管一根。清点器械无误后逐层关腹。
0 Y* { E( s# i% K15. 手术经过顺利，术中出血约1000ml，术中输血，PRBC：2U术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU。
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（十）普外科常见手术记录胰十二指肠除术
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手术日期：
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术前诊断：腹痛待查肠梗阻Acute abdominal pain Intestinal obstruction
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术后诊断：十二指肠间质瘤Dedunon stroma tumor with infection and necrosis
* h3 H% T. A, [/ L手术方式：胰十二指肠除术Pancreaticoduodenectomy (Child’s operation)
$ W3 c8 d, j% f: Z5 v手术人员：
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麻醉方式：全麻
! \+ I; n1 ~) T" O+ {9 U麻醉人员：
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术中所见：十二指肠降部可及5cm大小实质性肿块，内有坏死，表面有脓苔。送术中冰冻提示十二指肠间质瘤，至少低度恶性。胰腺质地正常。胆总管内径约0.8cm，胆囊张力大。腹腔盆腔余未见异常。
. b1 V w B- k, K4 z6 j) ?/ K手术经过：
9 b6 ~9 c" J; V' V1 C. k: }1．平卧位，气插全麻，常规消毒铺巾。
6 g4 |! m3 W7 @5 l5 h2．取上腹部正中切口，逐层进腹。探查腹腔，同术中所见。
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3．作Kocher手法，切开十二指肠外侧腹膜，将十二指肠第二、三段连同胰腺头部从腹膜后向前游离，以左手食指和中指在十二指肠后方，拇指在其前方，探查肿块。沿肿块周围分离，切除部分肿块送冰冻活检。打开十二指肠壁后，见肿块紧贴十二指肠乳头，遂决定行胰十二指肠切除。
- H; p E0 c% ?4．游离横结肠肝曲和横结肠的右端，将十二指肠第二、三段向前游离，探查胰腺头部、钩突部及肠系膜血管间的关系。
7 O& z# y1 S/ _) g7 ?$ P4 i, N3 _8 {5．在横结肠上缘剪开大网膜，切开胃结肠韧带，打开小网膜，显露胰腺。在胰腺的下缘找到肠系膜上动脉，剪开腹膜层及纤维脂肪组织，分离至肠系膜上静脉。剪开静脉前的疏松组织并向上分离，直至手指能沿门静脉前方伸至胰腺的上缘。可以行胰十二指肠切除术。
; h% g- x7 m( S: U A6 f6．横断胃体，切除40%的胃及其网膜和幽门区的淋巴结。将远端胃向左翻转，切断胃右动脉、小网膜。
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7．分离出肝总动脉及肝固有动脉，分开动脉周围的淋巴-脂肪组织，分离出胃十二指肠动脉，切断胃十二指肠动脉，近端结扎。顺行式胆囊切除，于胆总管起始部横行切断，结扎胆管远侧断端，胆总管切断后连同胆管旁的淋巴组织向下分离，显露门静脉，沿门静脉前面向下分离直至与从肠系膜上静脉向上分离的手指会合。在肠系膜上静脉的左侧胰腺上、下缘各缝一丝线，结扎以作止血和牵引，在肠系膜上静脉左侧逐步切断胰腺，找到胰管的开口。胰腺断面确切止血。并游离3cm左右胰腺供胰肠吻合。
& f" I+ _8 C6 U- z8．将胃远端和胰头翻向右侧，显露脾静脉、肠系膜上静脉和门静脉，切断引流胰头及钩突部的静脉，使胰头及钩突部与门静脉和肠系膜上静脉分离。
9 X/ e7 D0 c% \( R$ W1 m9．上提横结肠，找出空肠上段，剪开Treitz韧带，游离近端空肠，在离Treitz韧带15cm处切断空肠，近端以粗丝线结扎，从小肠系膜的后方拉至右侧。
7 u+ X8 E$ [8 l4 ?$ }$ v5 v7 |% D$ v4 I10. 将胃远端、胰头、十二指肠、空肠上段向右侧牵引，以门静脉拉钩将门静脉牵至左侧，显露肠系膜上动脉，分离并结扎胰腺钩突部和肠系膜上动脉间组织和血管，直至将标本全部切除。
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11. 胰十二指肠切除术后消化道的重建。缝合小肠系膜和腹后壁间的间隙。在结肠中动脉左侧横结肠系膜上的无血管区切开，将空肠上端上提，先与残留的胰腺吻合，采用胰空肠端端捆绑式吻合法，将胰腺断端套入空肠约3cm，作胰腺包膜与空肠全层间断缝合。再用羊肠线距胰腺断端1 cm处捆绑一道。距胰空肠吻合口10cm作胆管空肠端侧吻合，于空肠系膜对侧缘作一切口，长度与胆管开口相当，全层间断缝合，间距0.1cm。于胆管空肠吻合口下方40cm处作胃空肠端侧吻合，胃断端小弯侧缝闭后采用横结肠前输入端空肠对胃小弯侧的方式，吻合口直径约4cm。置胃管于输入袢，营养管于输出袢。
% f* M. j2 L$ o% k/ P9 h5 Z. }12. 缝合系膜间隙，冲洗腹腔，确切止血，分别于胆肠吻合口后方和胰空肠吻合口后方置腹引管2根。清点器械无误后逐层关腹。
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13. 手术经过顺利，术中出血约1200ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送ICU。
