EHJ：2013年度缺血性心脏病影像学研究进展

EHJ：2013年度缺血性心脏病影像学研究进展2014-02-21 21:25来源：丁香园作者：坞霜降    【编者按】本文回顾了2013年缺血型心脏病影像学方面的进展，分析了相关研究结果。文中引用了2013年发表的众多研究成果，阐明各种影像学技术在缺血型心脏病诊疗方面的优势，并证实影像学数据在分析该类患者预后方面有重要诊断价值。

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上图为一52岁男子心脏影像学结果：A图为患者静息状态下心脏超声图，B图为压力负荷下心脏超声图，可见明显的下壁可逆性缺损；C图为冠脉造影结果，可见右冠脉80%狭窄；D图为SPECT结果，未见异常。

一、超声心动图技术

• 1.评价心脏再同步化治疗效果的新方式——心尖摆动测量
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缺血型心肌病是左室不同步的常见原因，而评估患者的收缩储备可以预测患者对于心脏再同步化治疗（CRT）的反应。有研究提出了一种新的评估收缩储备的方法——心尖摆动测量。

该研究指出这种测量所得参数可以同时体现出瘢痕组织及激活延迟在左心室收缩方面的影响。研究指出心尖摆动的幅度与患者CRT治疗反应存在相关性，这是常规评价指标射血分数所不具备的。同时，心尖摆动的增加往往意味着患者长期生存率的提高，这也是射血分数所不具备的优势。因此，我们有理由去应用比射血分数更有说服力的参数来全面分析掌握心室不同步时的功能变化情况。

2.心脏造影超声在诊断CAD方面有良好的前景

在制定CAD患者的最佳治疗方案时，我们必须要确定是否存在心肌缺血。而人们一般确诊心肌灌注水平的降低要早于壁运动异常，这也是为什么单光子发射计算机断层扫描（SPECT）在CAD诊断方面的敏感性优于超声负荷试验的原因。

不过，有研究表明心脏造影超声可同时提供有关灌注及功能两方面的信息。此外，有研究对比了微泡造影超声技术与SPECT的诊断效果，研究者发现心脏造影超声在诊断CAD方面有更高的敏感性，同时也指出其特异性较低。以上研究证实微泡造影超声技术应用的可行性。另一方面，有研究指出合用心肌灌注及壁运动影像学技术在诊断CAD方面及预测心脏事件方面优于单用心脏造影超声技术。

3.多普勒技术可以提供更多的诊断信息

对于左束支传导阻滞（LBBB）的患者，药物负荷超声参数是一个强有力的预测因素。人们已经发现对于患有糖尿病或高血压的患者，加用组织多普勒后测得的冠脉血流储备（CFR）可以提供更多的预后信息。因此，人们研究了在LBBB患者的超声检查中加用组织多普勒技术是否也可以提供更多的预后信息，并得到肯定的答案。

由于冠脉左前降支（LAD）CFR异常意味着心脏事件发生率更高，所以该研究强调，将LAD的CFR评估纳入常规负荷超声心动图检查项目必要性很高。同时，以上提到的参数加入后进一步完善了危险分层。

二、心血管核磁共振技术

近年在临床治疗中，人们同时使用CMR+CCTA来提高疑似CAD患者血管狭窄的诊断准确率。有研究指出，在合并使用CMR及CCTA后，侵入型冠脉造影的使用率大大降低，超过一半的患者可以避免侵入型冠脉造影检查。而且，对于10%的患者，这种组合检查方式提供了另一种可选择的诊断方式。这种组合检查的劣势尚需要更多影像学数据来研究分析。

对于有中等可能性发生阻塞性CAD的患者，近期指南推荐医生采用压力负荷影像学技术来确定出现不良事件的可能性。而基于以上所得的危险分层，这些指南在是否进行血运重建方面没有达成共识。因此，人们采用CMR作为危险分层的参数进行了相关研究。有研究指出，在可诱导性缺血出现后，CMR表现出与主要不良心脏事件极高的相关性。同时，研究发现，试验前中等风险的患者群体的91.5%按照CMR检查结果进行了重新分组。

一项meta分析指出，CMR确诊的心脏缺血患者的心肌梗死、心血管死亡事件及复合终点事件发生率更高。以上这些研究成果都表明CMR的预测效能与SPECT及超声压力复合试验相当。

三、冠状动脉CT血管造影术

                               
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以上组图为CAD患者的检查结果，前三图为CT检查结果：A图可见左前降支异常；B图示正常回旋支；C图右支未见阻塞。DE两图为核磁共振检查结果：D图，可见诱导后心肌灌注异常；E图，未见心肌纤维化。F图为侵入性冠脉造影结果。

1.CCTA可提供更多的CAD诊断信息，并可应用于急诊诊断

在2013年，有两个研究使人们进一步的认识到CCTA在诊断CAD方面的作用。

其中一项研究指出，近端冠脉节段混合型或钙化型斑块的数量及阻塞度≥50%近端冠脉节段的数量是CCTA预测死亡率的最佳参数。CAD严重程度及总斑块数量是预测死亡及非致死性心肌梗死发生率的最佳参数。研究指出，由于CCTA可以更好的诊断非阻塞性斑块，所以CCTA或比ICA具有更高的诊断价值。

急诊CCTA应用是2013年的热点问题。一项回顾性研究指出急诊CCTA在多个方面优于标准化诊断方式。该研究也证实了急诊CCTA应用可有效减少医疗资源消耗。类似的，一篇meta分析及一些急诊CCTA研究都支持了以上结果。基于以上研究结果，我们有理由相信在急诊诊断胸痛患者时应用CCTA可以缩短诊断时间，节约医疗成本及提高诊断准确性。

2.CTP及CTFFR或可成为提高诊断准确度的新参数

2013年CT血流储备分数（CTFFR）也引起了人们的兴趣。该技术通过计算流体动力学参数，可以确定一个标准的CT冠状血管造影片中相应冠脉阻塞度的"实际"FFR。虽然初始的DISCOVER-FLOW研究引燃了人们的研究热情，但是后续的DeFACTO研究结果让人们不得不重新考虑该技术的优劣。

CT灌注成像技术（CTP）是诊断心脏缺血方面新兴的并具有良好临床前景的检测手段。有研究指出在CCTA检测中加用CTP可有效提高诊断准确度，降低无诊断效力事件的发生率。因此，对于疑似、中度或支架引起的心脏病变患者，无论CTP还是CTFFR都可能在未来成为提高CT诊断准确度的宝贵手段。而这需要更多的研究数据来加以证明。

四、放射性核素显像技术

1.SPECT检测中应用固态探测器技术（碲化镉锌，CZT）

2013年，心肌灌注SPECT检测中固态探测器技术（碲化镉锌，CZT）的应用使该检测手段具有了更多优势，其中包括提高患者舒适度，增加放射安全性，优化图像采集时间。有研究进一步证实了这种高速SPECT技术在预后价值上的优势。

辐射防护依然是2013年的热点，尤其是在心肌灌注SPECT方面的防护措施方面。人们采用了一些降低患者辐射暴露程度的方式，其中包括前文述及的CZT技术，该技术可以减少患者放射性试剂摄入量并为患者提供一个更为温和的测量方式，以上这两个方面都得到了相关研究的证实。

2.正电子成像术在CAD诊断中的进展

PET技术在评估冠脉功能方面有其独特价值。有研究指出，82铷PET可以更好的评估患者CFR，而CFR恰恰与患者主要不良心脏事件发生有明显的相关性。

一项多中心研究评估了压力负荷心肌灌注PET在诊断疑似或确诊CAD患者方面的作用。该研究指出，在压力负荷PET中发现的不正常心肌范围越大，患者出现心脏死亡事件的可能性越高。而且，将心肌缺血百分比及心肌瘢痕百分比加入已有的临床数据中可以优化模型功能及重新进行危险分层。另一方面，在危险评估中加入PET数据对于全因死亡率的影响较小。

我们认为，随着18F标记的氟化物灌注化合物的应用，未来欧洲会更多的采用心肌灌流PET技术。已经有研究指出18F标记的氟化物灌注化合物PET比SPECT更为安全有效，并在图像质量、评判准度及CAD总诊断率上有更好的表现。

结语：

2013年的影像学检查方面的研究强调了影像学技术对于疑似或确诊CAD患者的诊断效果及预后评价能力。但是，我们仍需要适宜样本容量的临床随机试验来证实心脏影像学在患者管理及临床治疗效果方面的作用。

编辑： 大鹏

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