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一:肾上腺皮质功能的损害 ' S1 _3 p; ^) M! M( ^% j0 B* o, v
临床上造成肾上腺皮质功能损害的原因有两个: / C' u$ @& z; {2 H! [4 R. W
长期大量用药和使用不恰当的种类和剂型, 不适当的停药方式。 2 ~7 F2 m+ {$ b; X% f
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造成的结果有两种: # R y; E, c# f& d4 R
药源性肾上腺皮质功能亢进
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表现为向心性肥胖,满月脸、痤疮、多毛、乏力、低血钾、水肿、高血压、糖尿病等。一般停药后可以自行消失。 7 u7 [9 X2 `. D; v8 C
医源性肾上腺皮质功能不全 # q0 G }3 @9 |1 _6 W) H- m& k
大剂量长期使用外源性糖皮质激素,抑制了ACTH的分泌,从而使内源性糖皮质激素分泌减少。
6 O R/ y! z+ q5 |8 @9 [& I连续使用泼尼松(20~30mg/d)2周以上,可以导致下丘脑-垂体-肾上腺轴反应迟钝,如果突然停药,则可能出现恶心、呕吐、低血糖、低血钠、低血氯、高血钾、心律不齐、低血压等撤药反应。
9 o, C, a9 Z$ ?预防的方法是合理地逐渐撤药或给予一定量的ACTH。 + e( l9 |' G6 h* }1 x2 {' Y
二:骨质疏松和自发性骨折
2 D$ L& u2 W9 }1 D' S+ ]9 V) N! Q骨质疏松是激素治疗,尤其是长疗程激素治疗的主要副作用之一。但该副作用却常常被临床医生忽视,不少病人发生了骨折才被重视,但已为时过晚。 3 X. T7 Z& W. s5 L- M& ~
准备接受糖皮质激素治疗(相当于强的松大于5mg/d)超过3个月者应遵循以下规则 " C) S; I8 g) G- U
改变生活方式,减少危险因素:戒烟、减少饮酒、适当运动 使用活性维生素D并补充钙剂 使用双磷酸盐(绝经后妇女慎用) 使用性激素替代治疗(如果缺乏或有临床表现) 检测腰椎和/或臀部骨密度(BMD) 如果BMD不正常(T-评分小于-1)使用双磷酸盐(绝经后妇女慎用) 如果患者禁忌使用或无法耐受双磷酸盐治疗,降钙素可作为二线治疗 如果BMD正常,每年或半年重复随访BMD
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三:对儿童生长发育和生殖功能的影响 7 Z! ~5 o, a9 z- e/ n3 Y T+ y
传统治疗Still病的方案是首选糖皮质激素。在激素减量的过程中,常常出现病情复发,大部分需要长期使用较大剂量的激素治疗。 但是长期使用较大剂量的激素治疗,导致激素明显的副作用,尤其是生长发育障碍。 尼美舒利和甲氨蝶呤联合治疗成人Still病,可获得到比传统大剂量激素更好的疗效和更少的副作用。 经检索PubMed数据库,国际上至今未见有取代激素治疗成人Still病的治疗方案。 O4 g1 D" [. C! P
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尼美舒利与MTX联合治疗成人Still病用药方法: ( c( t3 ^* E) d( H
口服尼美舒利100mg,每12小时1次,对于体温超过39℃的高热者,为防止体温聚降过低,尼美舒利首剂为50mg。 生理盐水40ml + MTX 10mg,静脉注射,每周1次,4次后改为口服MTX 10mg,每周1次。 尼美舒利和MTX联合治疗2周,体温仍不下降者,加口服泼尼松,每日10mg。 联合治疗持续至症状好转(包括体温正常、多汗现象消失、关节疼痛消失)2周后先停用尼美舒利。 血沉、C反应蛋白、血白血胞、血清铁蛋白均恢复正常后8周,且症状和实验室指标均无反复,则MTX剂量减半,4周后仍病情稳定,症状和实验室指标无反复则停用MTX。
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0 }- [% b1 k4 O$ {; p3 |8 P儿童SLE
q0 x& k! n: L; c x; D不少临床医生采用一种“朴素的临床思维”治疗儿童风湿病。 认为儿童卵巢非常娇嫩,经不起环磷酰胺“摧残”,因此对重症的儿童红斑狼疮,不忍心给予环磷酰胺治疗,而是长期靠激素维持,反而导致生长发育障碍。 科学的临床思维是,环磷酰胺主要作用于活跃期的细胞(骨髓和生殖细胞),而对静止期的细胞并不敏感。儿童卵巢尚未发育排卵,仍处在静止期,因此对环磷酰胺的耐受性更佳。 临床上几乎见不到因为儿童期使用过环磷酰胺,导致终身无月经的女性红斑狼疮患者。相反,目前每年均会遇见多例由于长期依靠激素治疗,导致生长发育障碍的儿童红斑狼疮。这种现象值得我们深思。 最近一份儿童红斑狼疮预后研究显示,延长激素治疗是危险因素,而免疫抑制药治疗是保护性因素。 因此我们呼吁,为了生长发育和控制病情,治疗儿童风湿病时,免疫抑制剂的应用指征放宽一点,而激素的剂量和疗程限紧一点。 0 M- ~" Z% v4 i
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四:诱发和加重感染
0 l" Q# L) e" t, t, X: _抗炎与免疫抑制的治疗由温和至强烈,对感染的威胁由小到大依次是:
( m) V, Q+ ~0 a" b2 y* u; n非甾体抗炎药: 低剂量激素:Prednisone <10mg qd 雷公藤制剂 甲氨蝶呤:10~15mg/wk 中~大剂量激素: Prednisone 0.5~1mg/kg 环磷酰胺、激素冲击治疗 Prednisone < 10mg/d 对感染威胁不大 Prednisone > 15mg/d 可使结核菌素试验出现“假阴性”。 美国胸科学会要求,对于激素剂量Prednisone>15mg/d者,如果 结核菌素试验(++),需要用异烟肼治疗1年。 静脉使用免疫球蛋白,可以增强病人非特异性的抗感染能力。
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MP冲击治疗 K8 X. q7 g3 |) {
一般来说,由于MP冲击治疗导致免疫功能下降而继发的感染,多在冲击治疗后的1~2周才出现。 不论如何,MP冲击治疗的病人,一旦出现发热,必须立即做血培养,然后给予广谱抗生素。 但对于没有感染迹象的病人,不要预防性使用抗生素,因为抗生素不能预防免疫抑制者的感染。 按照我们的经验,预防性地使用抗生素,尤其是预防性使用二线或三线抗生素的狼疮危象者,最终多死于感染。 在没有预防性使用抗生素的情况下,所感染的菌株多是大肠杆菌、葡萄球菌、绿脓杆菌等,此时抗生素效果多很好。 若预防性使用二线或三线抗生素,非但不能起到预防的作用,反而使感染的菌种复杂化 。 然而,有时危重风湿病伴发热者,MP冲击治疗后体温再次升高,医生们常常为此纳闷,究竟是感染性发热,还是风湿病性发热。 根据我们的体会,多数风湿病性发热在MP连续冲击3天后,体温多可维持正常5天以上,如果在5天之内再次发热,多是感染性发热。 这只是一个粗略的估计,临床上必须根据病人的伴随症状等仔细分析和判断。 $ O/ V# a4 n; A1 U& ~
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五:诱发和加重溃疡 2 F+ L( ~2 K1 I: U( c5 F
多数情况下,小剂量激素对胃肠粘膜影响不大。 中等剂量以上者需要注意胃肠粘膜病变。 冲击治疗需要常规用胃肠粘膜保护性药物: , J' t* h/ n& m
六:无菌性股骨头坏死
; k f8 ^+ {; t. p. j7 H七:行为与精神异常
- S& B, R2 m) O激素减量 镇静、抗精神病治疗 }+ ?* c4 `1 l" E9 c
0 A0 \) a8 u% L. x3 L$ T$ {注:虽然这篇文章有点老,但还是觉得内容很赞,如果有大家对于其中的内容有啥意见欢迎指正批评! 3 ] o, J5 u7 @/ p9 C
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