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一:肾上腺皮质功能的损害
5 P, L6 z' M% a. N. z$ n1 ~$ h临床上造成肾上腺皮质功能损害的原因有两个:
5 V7 P2 J- \* b3 k' c长期大量用药和使用不恰当的种类和剂型, 不适当的停药方式。 . m1 k) \2 w4 o* d" r. ^* q, I& E( N/ {
% i6 T( m8 R/ i- E- @) @造成的结果有两种:
c: N" k- r1 [: ^9 \! |药源性肾上腺皮质功能亢进
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表现为向心性肥胖,满月脸、痤疮、多毛、乏力、低血钾、水肿、高血压、糖尿病等。一般停药后可以自行消失。 7 m g1 o, M" G2 k
医源性肾上腺皮质功能不全 / U+ Y! s0 ]* e- T1 \
大剂量长期使用外源性糖皮质激素,抑制了ACTH的分泌,从而使内源性糖皮质激素分泌减少。 ) O) y, S. I* R6 E) b; ?7 K9 \1 \
连续使用泼尼松(20~30mg/d)2周以上,可以导致下丘脑-垂体-肾上腺轴反应迟钝,如果突然停药,则可能出现恶心、呕吐、低血糖、低血钠、低血氯、高血钾、心律不齐、低血压等撤药反应。
0 B8 O; P1 ?, R预防的方法是合理地逐渐撤药或给予一定量的ACTH。 & Y; Q. {- d) @6 n1 r
二:骨质疏松和自发性骨折 " C* e5 }/ g3 D2 B7 @: s
骨质疏松是激素治疗,尤其是长疗程激素治疗的主要副作用之一。但该副作用却常常被临床医生忽视,不少病人发生了骨折才被重视,但已为时过晚。 8 L( b1 D9 Z" e( h7 f9 D1 L
准备接受糖皮质激素治疗(相当于强的松大于5mg/d)超过3个月者应遵循以下规则
% e! S5 l) X' M- b. E改变生活方式,减少危险因素:戒烟、减少饮酒、适当运动 使用活性维生素D并补充钙剂 使用双磷酸盐(绝经后妇女慎用) 使用性激素替代治疗(如果缺乏或有临床表现) 检测腰椎和/或臀部骨密度(BMD) 如果BMD不正常(T-评分小于-1)使用双磷酸盐(绝经后妇女慎用) 如果患者禁忌使用或无法耐受双磷酸盐治疗,降钙素可作为二线治疗 如果BMD正常,每年或半年重复随访BMD
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/ f7 X$ T) e0 f# s# Q h三:对儿童生长发育和生殖功能的影响 5 l4 D; l! K3 b& m$ P
传统治疗Still病的方案是首选糖皮质激素。在激素减量的过程中,常常出现病情复发,大部分需要长期使用较大剂量的激素治疗。 但是长期使用较大剂量的激素治疗,导致激素明显的副作用,尤其是生长发育障碍。 尼美舒利和甲氨蝶呤联合治疗成人Still病,可获得到比传统大剂量激素更好的疗效和更少的副作用。 经检索PubMed数据库,国际上至今未见有取代激素治疗成人Still病的治疗方案。
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尼美舒利与MTX联合治疗成人Still病用药方法: 7 _6 ~" ~# n. d4 L3 ?: U
口服尼美舒利100mg,每12小时1次,对于体温超过39℃的高热者,为防止体温聚降过低,尼美舒利首剂为50mg。 生理盐水40ml + MTX 10mg,静脉注射,每周1次,4次后改为口服MTX 10mg,每周1次。 尼美舒利和MTX联合治疗2周,体温仍不下降者,加口服泼尼松,每日10mg。 联合治疗持续至症状好转(包括体温正常、多汗现象消失、关节疼痛消失)2周后先停用尼美舒利。 血沉、C反应蛋白、血白血胞、血清铁蛋白均恢复正常后8周,且症状和实验室指标均无反复,则MTX剂量减半,4周后仍病情稳定,症状和实验室指标无反复则停用MTX。 5 B2 f0 u6 @/ J9 ~$ L0 ]; e; U
! C( j( r( _3 C! }! W儿童SLE
- q5 E* u. ~3 w不少临床医生采用一种“朴素的临床思维”治疗儿童风湿病。 认为儿童卵巢非常娇嫩,经不起环磷酰胺“摧残”,因此对重症的儿童红斑狼疮,不忍心给予环磷酰胺治疗,而是长期靠激素维持,反而导致生长发育障碍。 科学的临床思维是,环磷酰胺主要作用于活跃期的细胞(骨髓和生殖细胞),而对静止期的细胞并不敏感。儿童卵巢尚未发育排卵,仍处在静止期,因此对环磷酰胺的耐受性更佳。 临床上几乎见不到因为儿童期使用过环磷酰胺,导致终身无月经的女性红斑狼疮患者。相反,目前每年均会遇见多例由于长期依靠激素治疗,导致生长发育障碍的儿童红斑狼疮。这种现象值得我们深思。 最近一份儿童红斑狼疮预后研究显示,延长激素治疗是危险因素,而免疫抑制药治疗是保护性因素。 因此我们呼吁,为了生长发育和控制病情,治疗儿童风湿病时,免疫抑制剂的应用指征放宽一点,而激素的剂量和疗程限紧一点。 ' Y+ b8 c" v" [# E2 R" @) H
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四:诱发和加重感染 , x% ^/ v# ~7 F& A0 n. x* L
抗炎与免疫抑制的治疗由温和至强烈,对感染的威胁由小到大依次是:
0 ]0 p; W+ i% }, G$ e非甾体抗炎药: 低剂量激素:Prednisone <10mg qd 雷公藤制剂 甲氨蝶呤:10~15mg/wk 中~大剂量激素: Prednisone 0.5~1mg/kg 环磷酰胺、激素冲击治疗 Prednisone < 10mg/d 对感染威胁不大 Prednisone > 15mg/d 可使结核菌素试验出现“假阴性”。 美国胸科学会要求,对于激素剂量Prednisone>15mg/d者,如果 结核菌素试验(++),需要用异烟肼治疗1年。 静脉使用免疫球蛋白,可以增强病人非特异性的抗感染能力。
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MP冲击治疗 8 q% n2 B' `2 w8 F/ }# A8 X9 F6 x
一般来说,由于MP冲击治疗导致免疫功能下降而继发的感染,多在冲击治疗后的1~2周才出现。 不论如何,MP冲击治疗的病人,一旦出现发热,必须立即做血培养,然后给予广谱抗生素。 但对于没有感染迹象的病人,不要预防性使用抗生素,因为抗生素不能预防免疫抑制者的感染。 按照我们的经验,预防性地使用抗生素,尤其是预防性使用二线或三线抗生素的狼疮危象者,最终多死于感染。 在没有预防性使用抗生素的情况下,所感染的菌株多是大肠杆菌、葡萄球菌、绿脓杆菌等,此时抗生素效果多很好。 若预防性使用二线或三线抗生素,非但不能起到预防的作用,反而使感染的菌种复杂化 。 然而,有时危重风湿病伴发热者,MP冲击治疗后体温再次升高,医生们常常为此纳闷,究竟是感染性发热,还是风湿病性发热。 根据我们的体会,多数风湿病性发热在MP连续冲击3天后,体温多可维持正常5天以上,如果在5天之内再次发热,多是感染性发热。 这只是一个粗略的估计,临床上必须根据病人的伴随症状等仔细分析和判断。
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五:诱发和加重溃疡 : `0 B# |: L6 [( D$ d1 C- k
多数情况下,小剂量激素对胃肠粘膜影响不大。 中等剂量以上者需要注意胃肠粘膜病变。 冲击治疗需要常规用胃肠粘膜保护性药物: . L9 o# X! A) v- S
六:无菌性股骨头坏死 3 u0 [6 j0 p* B; {. C( n: h
七:行为与精神异常 5 u" L% h3 C- k
激素减量 镇静、抗精神病治疗
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注:虽然这篇文章有点老,但还是觉得内容很赞,如果有大家对于其中的内容有啥意见欢迎指正批评!
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