预防性疫苗临床试验评价的一般考虑

预防性疫苗临床试验评价的一般考虑（一）临床方案设计及方法学
   
' S, G9 s+ F3 q. i+ g6 U审评五部    杨焕    杨志敏

: S" T& K  s( `% h7 m      摘要：预防用疫苗由于使用人群同治疗性药物截然不同，对于新疫苗临床试验的评价有其特殊性。本系列文章从技术审评和研究角度阐述了预防性疫苗临床试验评价的一般性考虑和要求，内容包括临床方案设计及方法学、有效性评价和安全性评价三部分，旨在围绕我国疫苗所开展临床试验共同关注的问题上进行讨论和交流。
/ t, r! k. L( J$ N9 @5 P
! j* ~, l( I, R5 a" H8 o8 l   预防用疫苗是指具有免疫原性，通过接种人体后诱导机体产生特异性主动免疫，从而保护人体免受相应抗原性物质所致疾病的生物制剂。
& i! X9 J  E9 J3 I3 r    通过良好设计和实施完成的Ⅰ～Ⅲ期（部分还包括Ⅳ期）临床试验为疫苗的注册上市提供了可供评价的基础和支持。临床设计方法学的考虑是贯穿在整个临床试验中的基本思路，在各个阶段的临床试验研究方案中均应有所体现。
   疫苗临床试验的分期有其相对性，各期之间并不存在十分严格的界限，特别是在Ⅱ～Ⅲ期。Ⅳ期是指上市后进行的临床试验。Ⅰ期临床试验的研究重点是考察安全性，通过少数的易感健康志愿者作为受试者，来确定人体的耐受性和初步了解疫苗的安全性，同时尽可能取得一些免疫学参数（包括血清学参数）。Ⅱ期临床试验扩大了样本量，其目的是获得疫苗在目标人群中的初步有效性（通常是免疫原性）和初步的安全性信息。Ⅲ期临床试验所需的样本量更大，其目的是全面和充分的评价疫苗的试验性保护效果和安全性，为疫苗的上市提供基本可靠的依据。
1 ^- e8 R) i- `# k$ `2 Y  X# P一、临床方案设计的总体考虑
   Ⅰ期临床试验是小范围的研究，主要目的是观察疫苗的耐受性和安全性。因为不同年龄组可能在疫苗的剂量、疫苗接种时间、接种途径或疾病发生的危险性等方面存在差异，因此此期研究可能会在不同年龄组人群中进行。Ⅰ期临床试验可以采用开放、无对照的研究设计，并根据具体情况进行初步的免疫效果的观察。
2 G  U4 m$ ]3 `9 r    Ⅱ期临床试验则需要一系列试验设计和较多的受试者参与，通过评价疫苗抗原在目标人群的免疫应答，来确立合理的剂型、剂量、接种程序和途径等，为更大范围的Ⅲ期临床试验提供依据，同时评价与受试者免疫应答相关的多种可变因素，如年龄、性别、已存在的抗体等。此期临床试验主要为探索性研究，通常可采用较为灵活的研究设计，以便根据逐渐积累的试验结果对后续的试验设计进行完善。但最终应采用随机、盲法、对照试验，并通过严格的实施和合理的分析后从中得出可靠的结论，用于指导Ⅲ期临床试验。由于Ⅱ期临床试验的重要内容之一是评价疫苗抗原的免疫应答，因此，在方案中需确定产生免疫应答者的比例，并应观察保护性抗体（如中和抗体）滴度出现的时间、持续时间等抗体变化的情况，按时间间隔收集所有受试者的血清样本。
+ r$ Z5 u, W$ {/ ^2 [/ P# Z   Ⅲ期临床试验是为确证疫苗的有效性和安全性而设计的大规模的临床研究，是一种事先提出假设并对其进行检验的有对照的临床试验。确证性试验应严格按照事先设计的方案进行，如需要改变方案，必须有明确充分的理由。
    需特别强调的是，前瞻性的随机、盲法、对照的临床试验是确定疫苗有效性的核心、关键性的研究。采用随机化可避免研究分组产生的偏倚，可发现试验疫苗和对照疫苗间细小的差别。随机单位可以是临床研究中的个体，它是统计分析的理想单位，但在某些情况下，也可用组或群为随机单位。使用对照和盲法可减少试验中潜在的判断偏倚，可反映疫苗的真实效果。
二、 研究人群的选择
   Ⅰ期临床试验通常是在免疫功能正常的健康成人中进行，这些个体罹患疫苗对应的疾病或并发症的机率较低。Ⅱ～Ⅲ期临床试验则应选择能代表疫苗免疫效果的目标人群。
! F% o6 j( g% |: _   在试验的任何阶段均应有明确而具体的入选和排除标准。受试者应符合年龄要求，住所固定。入选标准不宜过严，排除标准不宜过多，否则可能会影响临床试验的代表性和适用性。还需制定合理的中止标准和退出标准。
    入选时应记录既往的疫苗接种史和抗原暴露情况（了解是否有隐性感染的可能性）。对患有心、肝、肾等重要脏器功能衰竭、疑有进行性神经系统疾患、在接种疫苗前的2周内接受过其他疫苗、长期使用抗生素或激素者、以及有严重过敏史者等不符合疫苗试验标准或其他标准者应予以排除。同时还需考虑受试者的免疫功能状态，以及在试验期间可能搬迁、有社交和语言障碍影响交流等其他情况。
# Q( Q8 `. l9 a( O  k9 A0 ?' X   对于需要多针次接种的疫苗，须建立第2、3针次疫苗接种的中止标准，包括第1次或第2次接种后出现了严重不良反应者（如神经系统不良反应、48小时内高热超过40℃、以及发生超敏反应和全身性超敏反应等）。
2 a! U" Z$ P3 \9 ~- D三.诊断的合理性
    由于在全新疫苗的Ⅲ期临床试验中，通过疾病发生率来评价疫苗的有效性，故疾病的定义和诊断是影响临床有效性结果评价的关键因素。
  T- M0 t/ W$ p4 p" P; l9 S   疾病的诊断标准应符合国内外相关公认的标准，具有高度的特异性、合理性和较好的敏感性，同时，实验室检查的指标也必须包含在定义中。
   在整个临床试验期间和各个试验地点应统一疾病的检查和确诊方法，并应具备和提供诊断方法学的验证资料。
四. 样本量的确定
/ G/ l' W% {+ w' V; U     一个临床试验样本量的大小主要由试验设计和统计学原则共同决定，同时还要具有流行病学的依据，包括预期的疾病发生和流行情况（区域性传播、流行性传播和低发病的疾病）。
+ @% V; c4 a: X. a   临床试验中受试者的数量必须能够足以提供可信的结论，并在有效性评价中获得精确的效力区间估计，这常常是由评价终点的选择来决定的。对不同疫苗的研究和同一疫苗在不同阶段的研究中，其样本量均可不同。在方案中应对每一个评价终点（免疫原性、安全性和临床终点）的样本量的计算方法及过程进行说明。
   通常在以安慰剂为对照的优效性试验中，试验样本大小由被研究人群的发病率以及疫苗的预期效力水平决定；在以阳性疫苗为对照的非劣效性试验中，统计学推断是以排除有临床意义的免疫应答差异的可信限为基础，样本大小取决于免疫原性检测方法的变异性和对照疫苗的有效性水平。以临床终点结果为基础的疫苗效力的非劣效性试验需要的样本量，通常比安慰剂对照的优效性试验和以测定免疫原性为基础的非劣效性试验的样本量要大。对于出现非预期的非显著性优效性试验的结果，通常不能做出非劣效性或等效性的推论。
/ N/ l+ Y, Z2 p/ E   如果采用以临床保护作用相关的免疫学替代指标（包括血清学指标）作为有效性评价指标，则需要的样本量通常少于以临床保护判定终点为基础的效力试验。免疫学的研究对象通常是从入组的人群中随机选择出来的部分人群，但对于仅有血清学免疫指标作为有效性评价指标时，则需要对进行免疫学研究的样本量进行统计学估算。
五、统计学分析
: ~7 L3 O$ _2 o' g% g2 `0 E   早期的一些探索性临床试验的数据可不进行统计分析，但如果研究目的是为提供结论性意见（如在Ⅱ期临床试验中为确定Ⅲ期临床试验合适使用的剂量时），或研究目的需显示试验药物达到一定的假定保护率，则必须进行严格的试验设计，并应进行统计学分析。
   方案中应明确和考虑分析试验结果的显著性水平、预期把握度、多种因素的影响，并须详细说明用于评价每个疗效终点的统计学方法。在有效性评价中，应将全分析集（FAS）与符合方案集（PP）一起进行分析。
    注意应随同临床试验报告一起提供完整的统计分析报告。
9 z6 e+ a. m6 F* v' U) {六、访视和随访计划
   目前国内研发的疫苗在申请注册时所进行的临床试验均在方案中缺少随访的计划，更谈不上实施，希望给予足够的重视。对于全新的疫苗必须包含这部分内容。
   一般来说，对试验中的访视和随访的时间、间隔、次数应该在试验方案中明确说明。随访应有一个周密的随访计划和全面详细的随访表，并由培训后的技术人员操作。
/ j- }3 @2 I( N7 Z: Z/ H% w9 d   对随访的考虑取决于研究的评价终点（临床终点、免疫原性终点和安全性终点）、疫苗接种策略、疫苗的特点。通常随访时间不得少于末次免疫后六个月，长期随访可在整个研究人群或一个相关亚群中进行。
    对计划免疫疫苗，随访时间至少为最后一次疫苗接种后观察一年，以获得有关持续性保护和加强免疫方面的血清学和临床资料。必要时根据随访期间收集到的信息，决定进一步随访的时间。
   当以安全性评价为研究目的进行试验时，随访的时间应以个案病例为基础进行考虑，应该获得尽可能多的信息，记录全部的最终结果。
: Y! v+ `' w% T9 A

预防性疫苗临床试验评价的一般考虑（二）－－有效性评价
   
& p: J9 M6 l# ?审评五部    杨焕    杨志敏


# {  p% [' S4 H! Z     疫苗研发的目的是降低感染性疾病的发生率，最终消灭感染性疾病，因此，在进行临床试验前，应充分调研和分析疫苗拟用人群的全球流行病学及我国相关传染病疫情监测的资料，其目的是确定发病率、感染与发病的比例、体内抗体水平、疾病的临床表现、诊断标准、高危人群（年龄、性别、种族或人群）、人口学和社会学特征以及与季节的关系等有关因素。同时，结合临床前的安全性和有效性试验数据，确定临床试验方案，通过临床试验取得充分、可靠的数据来确定疫苗的接种途径、剂量、免疫接种程序以及目标人群（拟接种人群）。
8 B6 ~  ]0 U1 l   疫苗的有效性（又称为疫苗保护效力）是指在人群中经过接种疫苗后，相对于不接种疫苗的人群所减少疾病发病的程度（发病率下降的百分率），为直接保护作用，可通过临床终点和/或合理的免疫学（包括血清学）替代指标来进行评价。
   对于新疫苗而言，由于其临床有效性与免疫学指标的相关性没有得到确证，因此需要通过临床终点来评价其有效性，但任何与保护相关的免疫应答指标（如与保护相关的特异性抗体滴度）和临床保护作用都应该进行研究。
' E4 w2 W3 ~! ?0 b  对于能提供充分的依据显示免疫学替代指标与临床保护力有明确的相关性的疫苗，可采用免疫学替代指标进行评价，但还需兼顾免疫持久性的问题。
一、初步有效性的支持性研究（Ⅰ～Ⅱ期）
9 r; q+ S  h# b6 k& i6 g    免疫原性数据通常是在Ⅱ～Ⅲ期临床试验中获得,但对于全新疫苗，鼓励尽可能在Ⅰ期临床试验中取得一些免疫学（包括血清学）数据，例如免疫应答的水平和种类、抗体出现的时间和滴度、抗体的持续时间、中和抗体的形成、抗体的交叉反应、对细胞免疫的诱导以及可能影响免疫系统的相互作用（与已存在抗体的作用和与其他疫苗同时使用时的作用）等。这些信息可为Ⅱ期临床试验中免疫接种方案（抗原剂量、接种次数、间隔时间）的设计以及是否需要进行加强免疫提供初步的依据和参考。
* b3 t- s2 Q4 T2 O# k' B9 q/ V    免疫学参数应包括免疫前和免疫后的抗体浓度范围、几何平均滴度（GMT）、可信区间和免疫应答的持续时间（如抗体滴度的维持）等，这些数据除作为疫苗免疫原性研究和其有效性的支持依据外，还可用于进一步评价该疫苗在扩大人群中的应用或与其他疫苗进行的联合应用研究，以及必要时用于支持加强免疫。
二、关键、核心的有效性研究（Ⅱ～Ⅲ期）
, @! f1 K7 t# C1 r1 c8 u% R   此阶段研究应采用随机、盲法、对照的临床试验来确定疫苗的有效性，须特别关注以下内容：
1. 设立对照和对照疫苗的选择
6 Q8 s/ r3 }! w- M4 z" ?; ^. g  ~   对于全新的疫苗，如果所采用对照的同类阳性疫苗的有效性已经确定，则试验设计此对照的目的是用于确定新疫苗的相对有效性；在没有合适的阳性对照疫苗时，可采用安慰剂对照或者与包含其他抗原成分的疫苗对照研究进行有效性评价。联合疫苗则可采用与各单价疫苗进行对照和比较。
+ K7 K$ L% a, d* n" @   当考虑阳性对照疫苗的有效性可能受到疫苗的质量和稳定性、抗原的变异、免疫接种的覆盖率、流行病学因素、接种人群的状况以及其他保护措施等因素影响时，则需要设计多组对照进行研究（例如包括试验组、阳性对照组和安慰剂对照组）。在符合伦理学的前提下，选用安慰剂组作为研究的内部对照，可使研究结果更为客观。
7 w6 T1 N7 V6 u# V8 z2 q2. 观察指标的设定
: N* l$ e5 t9 S    在临床研究中应设立能反映疫苗免疫效果的观察指标。观察指标可分为主要指标和次要指标。
   主要指标通常只有一个，应易于量化、客观性强，并在相关研究领域已被公认，在方案设计中应有明确定义，并说明选择的理由。次要指标是指与试验主要目的有关的、附加的支持指标，在方案中也需具有明确的定义和说明。
    在评价临床试验的免疫效果时，应以主要指标为依据。对尚未建立免疫学保护力指标的疫苗，其主要指标应以流行病学的保护率结果来确定疫苗的免疫效果（效力），并建议分析得出免疫学替代指标（如血清几何抗体滴度或单位）与保护性的关系。对已建立免疫学保护力指标的疫苗，应采用国际上公认的与疫苗保护性相关的指标进行评价，一般可以采用免疫前后体液或细胞免疫应答的指标。体液免疫应答须测定特异性血清抗体滴度，统计各滴度的分布，并计算血清抗体几何平均滴度；细胞免疫应答须测定与细胞免疫应答有关的指标。
   有关免疫学指标测定方法验证的相关要求可参考《生物制品质量控制分析方法验证技术审评一般原则》，并提供方法学验证的资料。
; U  I) `5 `( i( T2 s3. 疫苗效力的评价
! K3 @' f6 z+ ]  L0 D5 H3 X4 e8 V   对于疫苗的效力评价终点通常有临床终点和保护性免疫的替代终点。对于已建立保护性免疫指标与临床终点明确关系的疫苗，可以选择保护性免疫的替代终点作为疫苗的效力评价终点；对于尚未建立免疫学替代指标与临床终点（如发病率等）明确关系的疫苗，均应以临床终点作为其效力评价终点。
) J1 J. H  P2 p: k4. 保护作用的关联性
6 t; {! G6 b" ^   在疫苗临床试验中建立临床保护作用与免疫学替代指标之间的相关性是十分必要的，一般以群体或个体为基础进行研究。
   以群体为基础的保护作用常需确定特异性的保护性抗体水平，绝大多数免疫后被保护人群（接种疫苗后）可达到该抗体水平，而未免疫的绝大多数易感人群（未用疫苗）难以达到该抗体水平。以个体为基础的保护作用的关联性研究采用分别在免疫前和在至少一次免疫后进行抗体水平测定，将此结果与他们是否发病进行关联性分析，其目的是了解获得临床最低有保护作用的中和抗体水平（临界水平）。有些疫苗除体液免疫与保护作用相关外，细胞免疫也可能发生作用，理应进行相关探索性研究。
   建议以上相关性尽可能在Ⅲ期临床试验中确立。
# E8 r! R7 ?  v  U( C

预防性疫苗临床试验评价的一般考虑（三）－－安全性评价
& }! ]8 B) N& W$ C" }) W   
1 H% g( T, Z) l+ j& m7 V6 W2 \3 ~审评五部    杨焕    杨志敏
( U2 S' M* X3 c- l4 q4 d

    预防性疫苗的临床试验的评价与治疗性药物临床试验的总体要求基本一致，必须首先遵循《药品临床试验管理规范》（GCP）的原则，但同时还要关注其特殊性。疫苗的适用人群通常是健康个体，其中多数疫苗用于儿童，因此，在其评价和研究过程中，更要关注安全性和伦理学方面内容。另一方面，疫苗是通过免疫接种机体而产生的保护作用，还需要考虑其免疫功能以及其长期安全性问题。
     在伦理学方面与治疗用药物相比，应更注意考虑对受试者权益的维护问题，包括受试者是否会被感染，感染的后果是否严重，能否得到有效的治疗，以及采用安慰剂的合理性等。疫苗的临床试验受试者不应处在严重疾病和伤害的危险中，应采取适当的措施确保受试者从科学创新中受益，同时不应与现行国家计划免疫产生冲突。
5 r1 V2 a. g) C& v7 C6 ]6 x, q9 b 一、一般要求
   安全性评价的目的是了解新疫苗一般的和严重的不良反应，以及发生的不良反应是否可以接受。安全性监测应从入选时开始。安全性评价的对象应包括所有至少接种过一个剂量疫苗的受试者。
2 Z5 Z$ G0 A: Q  @4 o   在Ⅰ期临床试验中，应遵循先低剂量，后中、高剂量的原则，如该疫苗的免疫接种对象为儿童或婴幼儿时，须按照先成人后儿童，最后婴幼儿的顺序分步进行。在此期研究中应观察不同接种剂量的接种反应，只有在一个剂量组或人群中未发生严重不良反应时，方可进行下一剂量组或人群的耐受性研究，根据Ⅰ期临床试验结果确定该疫苗的安全性范围，为Ⅱ期临床试验的免疫接种剂量和程序提供依据。
, n  X( h/ D: _% i1 @. h* t   对疫苗的安全性可通过Ⅰ期、Ⅱ期临床试验进行初步的评价，在取得可以接受的安全性信息的情况下，对可能经常发生的不良反应一般还应进行全面的研究，了解试验疫苗的特性，这些信息需通过临床流行病学、生物统计、实验室检查等方法在大规模的Ⅲ期临床试验中获得。在此研究中还必须进一步考察常见不良反应的发生率及发现罕见的不良反应。对一些特殊的疫苗（如核酸疫苗），还需进行更长期的观察和监测。
   严重的、罕见的不良反应需要靠大样本量研究才能发现，有时可能需要通过上市后进行进一步评价。但在上市前的临床试验中，需要尽可能的增大样本量，以发现少见或罕见的严重不良反应。而作为主要适用人群为健康个体并包括婴幼儿的疫苗而言，对其安全性的要求较其他药品更为严格，考虑更为慎重。如在必要的情况下，可进行以安全性作为临床评价终点的临床研究，样本量则需符合统计学要求。
* h  L& z, w9 k二、评价时间与方式
5 F; ?% V7 t3 P% u# z   新疫苗在临床试验的整个过程中必须自始至终对受试者进行局部和全身不良事件的全面监测。
" Q) \1 m+ s, u3 y' i  对于有较多国内外可参考的信息，并对其安全性已有一定认识的疫苗，一般其安全性评价的时间通常为接种后0.5、6、24、48、72小时，以及之后的第7、14、30天。
% U% q% I3 B9 _& Z  对于较少或基本没有可参考的信息，并对其安全性认识不足的新疫苗，一般其安全性评价的时间通常是较上述疫苗的观察时间点更密集，观察时间更长（如半年以上）。
   评价的方式一般采用对接种后72小时内的现场评价，之后可采用电话、问卷等多种形式。不良事件的记录人员应进行事前培训，对多个研究中心（点）的试验，必须注意保证评价尺度的一致性。
   在试验过程中，通常采用记录和报告不良事件来反映疫苗安全性。不良事件是指临床试验中产生的非预期的医疗事件，它与疫苗接种不一定有因果关系。对不良事件进行动态监测和及时报告至关重要。在方案中，应对不良事件的报告人（试验者、受试者、父母/监护人）、报告方式（调查表、日记卡等）、随访持续时间、报告间隔时间进行说明。虽然有时难以判断引起不良事件的真正原因，但需认真考虑每个病例和疫苗接种相关的生物学联系或/和因果关系的可能性，以确定不良反应。
三、观察指标
   安全性评价在于全面、客观和可靠性。评价应根据疫苗的特点，应可能选用合理全面的客观指标（如体温、皮肤的红肿和硬结、心电图、ALT等）进行观察。观察指标一般分为局部不良反应和全身性不良反应（包括变态反应性不良反应）。
    局部不良反应的观察指标有红肿、硬结、疼痛、烧灼感、搔痒等，对红肿、疼痛和硬结可定量分级或按强度划分为强、中、弱。
   对于全新的疫苗，全身性不良反应的观察指标建议按人体器官系统划分，在临床方案中事先制定不良反应分级表和强度分级评估原则，其中可能涉及神经系统、血液系统、呼吸系统、心血管系统和消化系统等，均应进行定量分级或按强度分级，具体可参考《预防性疫苗临床试验的不良反应分级标准指导原则》。
+ v/ l/ x/ S" H1 |& a, k$ F   疫苗接种可能引起变态反应性不良反应，如自身免疫反应和自身免疫病,应注意设计相关的指标,例如实验室检测的自身抗体指标；还有发生自身免疫病的相关临床症状观察指标，如皮疹、出血、紫癜、关节痛、血尿及局部炎症、坏死，还有疫苗引起的超敏反应等。在试验中也需设立出现自身免疫病的观察终点，一般来说,一旦出现自身免疫病的迹象应立即停止疫苗接种。
$ Q2 e1 K4 }- r) y, W+ e' m; G    总之，临床试验中需根据不同疫苗的特点选择合理的安全性观察指标，建议参照临床前安全性研究结果，将可能需要的所有观察指标项目全部列出。最好都具有量化标准，易于确定和区别一般和严重的不良反应。
' L$ K. v- @# R4 m- A6 }1 x某些疫苗的临床试验方案有特定的不良反应分级标准，可以作为特定标准使用。
四、风险-效益的权衡
   对于研发的全新疫苗，应根据临床试验过程中出现的所有不良反应与临床保护的疫苗效力之间进行风险与利益的权衡，结合该疫苗针对疾病的现有预防方法、预防效果以及同类疫苗的安全性情况综合考虑。如果可能，应与阳性对照数据进行分析比较。
3 X2 }9 K; ]0 F7 Y" u/ y
0 D" ~* `4 V' N& E参考文献：
1、Committee for Proprietary Medicinal Products:Note for guidance on clinical evaluation of new vaccines.London:EMEA,1998.
2、Note for guidance on ethnic factors in the acceptability of foreign clinical data.London:EMEA/CPMP,1998.
3、International ethical guidelines for biomedical research involving human subjects.Geneva:CIOMS,1993.
4、Note for guidance on clinical investigations on medicinal products in children.London:EMEA/CPMP,1997.
1 f( C9 v) O3 W" B5、Note for guidance on statistical principles for clinical trials.London:EMEA/CPMP,1997.
- h' z# j3 v7 I5 B6、Immunbiology.
, B* M/ [1 R4 j7、医学免疫学

" Z9 p% v9 Q9 o3 U. L