7 A) p3 w2 c5 ]0 |: k9 d( E6 n 侵袭性真菌感染(IFI)是由病原真菌侵犯内脏器官及皮下组织所引起的深部真菌感染。近年来,侵袭性真菌病(下称IFD)的发生率显著上升,血液科、呼吸科、感染科和ICU领域更是IFD的高发科室。
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近日在《米卡芬净临床应用多学科专家评价》(下称《专家评价》)新闻发布会上,来自多学科的专家结合国内外IFD诊疗指南和米卡芬净的循证医学证据,就临床合理用药问题进行深入探讨。
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上海复旦大学附属华山医院感染科教授翁心华指出:“侵袭性真菌感染患者死亡率高,而早期诊断率低,严重影响患者预后。又因其临床表现复杂,无特异性,常被基础疾病或免疫抑制所掩盖,早期诊断困难,进展速度快,治疗费用高。如何及早诊断IFD、合理使用抗真菌药物已成为临床多学科专家面临的共同挑战。”
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嘉宾:
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上海复旦大学附属华山医院
感染科教授 翁心华
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中国医科大学附属第一医院
重症医学科教授 马晓春
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中国人民解放军总医院
呼吸内科教授 刘又宁
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北京大学血液病研究所副所长 刘开彦
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遭遇诊断难题
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据了解,2009年11月~2011年4月我国进行的ICU念珠菌血症流行病学调查,涉及全国67家大型教学医院,300余名患者。调查发现,念珠菌是ICU患者IFI的主要致病病原菌。而从总体流行病学看,在菌群分布中,传统的白色念珠菌的百分比有明显地下降趋势,而其他的以往相对占比较少的念珠菌数的比例在持续增加。
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有专家指出,对于侵袭性真菌病的治疗,并非仅仅适用广谱抗生素那么简单。对于很多发生真菌感染的病人来说,由于其基础条件不同,临床上的其他表象亦不同。由于念珠菌感染不具有明显的特异性,因此,对临床的诊断产生了很大挑战。因具体的真菌种类难以辨别,目前,经验性治疗仍是临床真菌治疗的主要策略。中国医科大学附属第一医院重症医学科主任马晓春教授表示:“在临床操作上,如果广谱抗生素无效,就要进行经验性治疗,以防延误病情。”
/ z/ ^! J/ q% E2 \ 肺部是呼吸科患者IFD的高发部位,国内研究表明,曲霉菌和念珠菌是肺真菌病最主要的病原体,在我国所占的比例分别为37.9%和34.2%。中国人民解放军总医院呼吸内科教授刘又宁强调,呼吸道真菌感染是继多药耐药细菌感染之后对临床又一严峻考验。相对于细菌感染治疗更困难、疗程更长、预后更差。而在ICU,侵袭性念珠菌感染的死亡率为47.6%。由于ICU患者病情复杂,基础状况差,多合并器官功能衰竭,侵入性诊断难以实施,早期诊断更为困难。
2 ^ q, y$ m- e8 O b2 v& n0 I) q 血液科是侵袭性真菌病高危人群常见科室之一。北京大学血液病研究所副所长、北京大学人民医院血液科副主任刘开彦教授指出,血液科患者基础情况差,免疫力低下,极易发生IFD。因此,高危患者一旦出现疑似真菌感染的症状,临床应尽早进行IFD经验治疗。
0 c# j/ L4 o h# K: t+ t 选药面面俱到
: ?5 O9 f, k& \ {/ V 对于真菌治疗来说,抗真菌药物并不缺乏,棘白菌素药物在治疗IFD上有很多优势。但在不同科室,IFD的基础疾病不同、致病菌种特点和临床特点不同,治疗原则也不尽相同。因此,在多学科的背景下,用药的选择就要进行调整。依据科室患者的特点和IFD的高危因素,进行差异化治疗尤为重要。
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由于多个学科都有抗真菌感染治疗的需求,用药选择难度加大。从本次《专家评价》的讨论来看,来自7个学科的38位专家一致认为,棘白菌素药物米卡芬净应作为有效治疗真菌感染的首选药物。
0 [2 {% X6 {! j# P" @' S2 U+ L/ K7 F 马晓春表示,在药物的选择中,选择米卡芬净作为经验性治疗的药物,其地位是前移的。对于真菌感染患者,医生还会对其进行其他治疗,药物间相互配伍亦有禁忌。而米卡芬净的好处是可将药物间的相互干扰降至最小。
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而不良反应也是众多专家选择米卡芬净的原因,刘开彦介绍:“我们进行了一项临床研究,比较了米卡芬净和伊曲康唑的治疗效果,发现其治疗效果一致。但在药物不良反应上,米卡芬净只有4.4%,而口服伊曲康唑是21.1%,伊曲康唑因不良反应而停药的比例远远高于米卡芬净。由此可见,两药的预防疗效相当,但耐受性方面米卡芬净优于伊曲康唑。因此,在同等情况下,推荐耐受性好的药物。”
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■本报记者 贾岩