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[其他] 生理盐水与葡萄糖作为溶媒的运用区别

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北京-丹丹 发表于 2014-3-22 10:24:03 | 只看该作者回帖奖励

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　一：用糖水还是用盐水要根据病人的具体情况而定根据病人的原发病及其并发症而定：（1 ）如果病人有高血压，冠心病，及心功能不好，应减少盐水的摄入，以减轻心脏负担。（2）如果病人有糖尿病但心肾功能尚可，可以用盐水，但用糖时可加胰岛素兑调。（3）。如病人肾功能不好，要减少钠水的摄入，减轻钠水储溜根据病人的化验结果。（1）如电解质结果。看是否有低钠血症，则给予盐水，反之用糖。（2）根据心肌酶等评测心功能，来决定盐糖的选择配液有的药物溶于糖或盐其效能会好点，这要根据药物说明书选则糖盐如病人休克，应先给于盐水补充血容量再给于糖补能盐水主要用于电解质的调节而糖主要作为能量选用时要首先想到这点总之，选择时要慎重，尤其是呼吸科，老年病人多，不同程度存在心功能不好，糖尿病，在选盐时要谨慎，选糖时考虑是否加用胰岛素。

　　二：溶媒的选择主要还是从抗生素的稳定性方面考虑：溶媒的选择主要还是从抗生素的稳定性方面考虑的。在制剂中，葡萄糖在生产过程中需加入盐酸，成品溶液PH多为3左右，而生理盐水稍高，一般为4～5。β-内酰胺类在近中性（PH=6～7）溶液中较为稳定，酸性或碱性溶液均易使β-内酰胺环开环，失去抗菌活性，故应选盐做溶媒。

　　大环内酯类抗生素在碱性条件下抗菌效能比酸性条件下可增强10多倍（有相关的研究报道），故建议选盐做溶媒，或在溶媒中加入碳酸氢钠提高PH值。

　　溶媒使用的量一般以说明书规定的最低量控制。对于半衰期短的药物，如青霉素，我在儿科临床中就有看到溶于500ml糖溶液，输了2个多小时，前面的药物都代谢了，还没输完，根本达不到有效药物浓度。现在大多是使用100ml+抗生素，或许是治疗习惯，这样效率比较高。

　　为什么抗生素不静推而要静点？第一是因为药物代谢动力学的原因（房室模型，表观分布等有关），二是因为油溶液及水（油）混悬液禁用于静注（抗生素多为水混悬液），因为可引起血管栓塞的危险。这在11版新编药物学上有明确指出用盐水还是糖水配伍抗生素的问题：其实这是和药物自身理化性质有关了，通常头孢类，青霉素类的抗生素在盐水的PH值中比较稳定，在外界配好后12小时内静滴都可以，但是在葡萄糖这类大分子物质中，抗生素会络合，稳定性下降而合成类抗生素如甲硝唑，奎诺酮类等由于其分子结构的特定性，5%的葡萄糖溶液比生理盐水形状更稳定，有关这个问题的详细解释可以请教药学板块的战友关于溶媒量的问题为什么用100,不用250?其实这个就是习惯问题了，没有绝对要求的，但是对于那些需要限制水输入量的患者（肝硬化腹水，心衰），以及需要迅速把药输完提高血药浓度的，应该用100ml液体配伍：主张使用生理盐水，主要还是从抗生素的稳定性方面考虑的。

　　以青霉素类为例，它们在近中性（PH=6～7）溶液中较为稳定，酸性或碱性溶液均使之分解加速，应用时最好用注射用水或等渗氯化钠注射液溶解青霉素类。溶于葡萄糖液（PH=3.5～5.5）中可有一定程度的分解。青霉素类在碱性溶液中分解极快。因此，严禁将碱性药液（碳酸氢钠、氨茶碱等）与其配伍。

　　原则按药品说明书上明确规定配液要求的配制，一般进口药物说明书比较详细，战友可以搜索一些！

　　喹诺酮类，如左氧氟沙星，特别是培氟沙星，应该用糖水配。培氟沙星不能见氯离子，否则会形成沉淀。

　　氨苄西林要用生理盐水不能用葡萄糖。具体问题具体分析患者为肺性脑病（2型呼吸衰竭）时候，最好用生理盐水带抗生素，因为使用葡萄糖会增加二氧化碳的潴留，加重肺性脑病。但是有的抗生素只能用糖，如多数大环内酯类如病人休克，应先给于盐水补充血容量再给于糖补能我觉得若是休克的话，两者都不能用。因为：休克时胰岛素分泌减少，使用使得用葡萄糖易出现高血糖症，而盐水因所含的钠和氯均比正常细胞间液显着高，休克是肾功能受影响会阻碍钠和氯的排泄而致高氯血症，故不能用。在扩容治疗中，最好用平衡盐溶液也高渗盐溶液。

　　单从抗生素疗效来说，我们科头孢类的多用盐水，奎诺酮类多用糖，青霉素族都用盐，大环内酯类多用糖。我还是认为说明书比较有权威喹诺酮类类用糖水，大环内酯类大多用糖，其他的尤其是头孢类和青霉素类用盐水效果比糖水好。但是要兼顾病人是否有糖尿病，电解质是否紊乱，液体入量以及病人的心功能等等诸多问题，不能一概而论，形而上学。

　　出来临床不久，有些关于抗生素使用的细节问题时不时困扰自己：

　　关于抗生素使用的途径：平时一般都是静脉滴注，但是什么时候考虑用静脉推注？是否所谓重度感染才使用？

　　抗生素的配药：抗生素一般都用盐水配液，如果用5％葡萄糖配制疗效会减低。（当然除了大环内酯类抗生素一般都用糖水配制之外）。不知道他在哪里看到这个结论的，也不知道有没有道理。但是我在何权瀛教授主编的《呼吸疾病诊断治疗指南》的肺炎治疗P66中常用抗生素的药物剂量中只是说“溶剂250ml+药物，静滴”，并没有强调使用盐水配制啊？！

　　与抗生素配制的盐水或者糖水的量的问题：现在我的科室使用抗生素大多是使用100ml+抗生素。有的医生说这样可以提高药物的浓度。乍一看，好像有理，但是那只是在体外时加100ml配的浓度当然比250ml的高，但是进入体内，面对4-5L的血液，似乎又可以忽略不计了。所以在何权瀛教授主编的《呼吸疾病诊断治疗指南》的肺炎治疗中并没有强调100ml，而且是250ml的较多。再说了，感染性疾病一般都伴有发热，需要补充液体，一般都大于1000ml，这样的话好像就更没有必要强调100ml啊。

　　以上是个人在临床上遇到的一些“小问题”，虽然有自己的看法，但是不知道对错，向各位请教了！

　　抗生素的应用，我还没遇到过静脉推注，为什么静脉滴注能够解决的问题，要静推呢？一般静推药物多数半衰期短，需要快速发挥药理作用，好像一般的抗生素，半衰期没这么短，如果嫌液体太多，可以给少一些也可，没必要静推（50-100ml）３用盐水的剂量问题：实际上没有太多限制，现在临床上用药液体量主要根据病人的实际情况，如果病人对盐水有限制，那么液体量就应该少些，如果病人液体量无明显限制，还需要补充液体量，那么就可以多给些；大家习惯上多选择１００－２５０左右但静脉推注一定要缓慢，我在临床上看到别的高年资医生使用静脉推注的时候一般都是都是10-20ml的配液，具体应该推多长时间？我在丁香园下载的一些课件中有关急救药物的使用比如“胺碘酮、西地兰、利多卡因”等药物，一般都是建议10-20min以上。

　　问了一下病房各位护士推注的速度，她们说一般10~15分钟内推完，有时候推注时，病人会疼痛明显，可能会推上半小时。但是，以这样的速度进行推注，没有发生过不良反应！不宜用葡萄糖注射液为溶媒的药物呋塞米析出结晶布美他尼析出结晶

　　苯妥英钠 pH<4时不能完全溶解

　　碘解磷定葡萄糖的中间代谢物乙酰辅酶A为合成乙酰胆碱提供乙酰基，增加有机磷中毒的症状肝素钠在pH<6的溶液中很快失效曲妥珠单抗蛋白凝固

　　依托泊苷不稳定，可形成细微沉淀

　　羟喜树碱出现沉淀

　　氨力农产生沉淀

　　腺苷钴胺维生素B12 与葡萄糖注射液存在配伍禁忌。

　　替加氟忌与酸性药物配伍。

　　奈达铂不宜使用氨基酸输液、pH=5以下的酸性输液〔如电解质补液、5%葡萄糖输液或葡萄糖氯化钠输液〕。

　　替尼泊苷易产生沉淀

　　多柔比星用注射用水或氯化钠溶液溶解稀释本药。柔红霉素与酸性或碱性溶液配伍易失效。

　　泮托拉唑注射剂只能用氯化钠注射液或专用溶剂溶解、稀释，禁止用其它溶剂或药物溶解、稀释。

　　伊曲康唑严禁用5%葡萄糖注射液或乳酸林格氏液稀释抗人淋巴细胞免疫球蛋白忌与酸性溶液配伍，不推荐使用葡萄糖溶液稀释本药。

　　葡萄糖的制造需要盐酸，而且还是偏于酸性呢。

　　我以前对抗生素的溶媒从未加以重视过，没想到还有这么多的知识在里面，看了大家的发言真实受益匪浅，关于溶媒的问题小小总结一下：

　　葡萄糖成品溶液PH多为3.5左右，而生理盐水稍高，一般为5.5左右。

　　β-内酰胺类在近中性（PH=6～7）溶液中较为稳定，酸性或碱性溶液均易使β-内酰胺类失去抗菌活性，故应选盐做溶媒。

　　大环内酯类抗生素在碱性条件下抗菌效能比酸性条件下可增强10多倍，故建议选盐做溶媒。

　　合成类抗生素如甲硝唑，奎诺酮类等由于其分子结构的特定性，5%的葡萄糖溶液比生理盐水形状更稳定，故推荐使用糖做溶媒。

　　我们急诊临床上常用的也就这几类了，当然临床上还是要具体问题具体分析的，例如低钠或糖尿病患者，选择起来就要分清利弊！

　　在有问各位战友一个问题：

　　就是根据血常规白细胞及其分类高低如何选择抗生素？

　　呼吸系统：白细胞总数高了，中性分类也高，选择哪种？

　　白细胞总数高了，中性分类不高，选择哪种？

　　白细胞总数不高，中性分类很高，选择哪种？

　　胃肠道及泌尿系统：白细胞总数高了，中性分类也高，选择哪种？

　　白细胞总数高了，中性分类不高，选择哪种？

　　白细胞总数不高，中性分类很高，选择哪种？

　　据我在呼吸科这些日子一般不是根据白细胞总数及中性的高度来选用抗生素。而是根据是社区获得还是院内获得来经验性用药：

　　青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎患者，常用大环内酯类、青霉素类（没钱的患者或者以前没有得过病的农村患者才用，耐药太多）一代头孢和奎诺酮。【一般学生就用头孢唑啉或者拉定，看胸片炎症范围，白细胞青年人有炎症都能反应起来，所以一般中性和白细胞是同步升高的。咳嗽剧烈，痰少的，白细胞不高中性高的用阿奇霉素0.5。年龄稍大的用左氧氟沙星0.4】

　　老年人、有基础疾病或需要住院的社区获得性肺炎，常用二、三代头孢、B内酰胺/酶抑制剂和奎诺酮，有时联用大环内酯类或氨基糖苷类。【头孢哌酮舒巴坦钠加阿奇霉素或加丁卡，有时左氧氟沙星加丁卡，有时候还要根据病人的既往过敏史选用】

　　院内获得性肺炎常用二、三代头孢，B内酰胺/酶抑制剂，奎诺酮或碳青霉烯类。【头孢哌酮舒巴坦钠加左氧氟沙星、或者单用莫西沙星】

　　重症肺炎：社区获得性－用大环内酯联合三代头孢，或联合广谱B内酰胺/酶抑制剂、碳青霉烯类；B内酰胺过敏者用奎诺酮联合氨基糖苷。【一般白细胞即使不很高，中性也会大于85％，单用莫西沙星】

　　院内获得性－用奎诺酮或氨基糖苷联合抗假单孢菌的B内酰胺类/酶抑制剂、碳青霉烯类中的任何一种，必要时联用万古霉素。【倍能、泰能、美平等，有时候有些病人高热、抗生素在其他科已经换了几轮用了一个月的还要加抗真菌的，这种病人常常白细胞和中性都是正常的，或者白细胞高一些，中性比较高，一定要及时重拳出击】

　　大环内酯类抗生素在碱性条件下抗菌效能比酸性条件下可增强10多倍，故建议选盐做溶媒糖水是一种零张力的液体-----它会导致组织液低渗的吧？

　　如果只是应用抗菌药时作为溶媒，那点液量不会影响整体的。

　　另，葡萄糖溶液在制备时为了灭菌，其PH值偏低，在输入过程中可激活凝血系统，使体内处于高凝状态，对于有凝血倾向的患者应用时要注意。

　　青霉素具有抗原表位，本身无免疫原性，但其降解产物青霉噻唑醛酸或青霉烯酸，与体内组织蛋白共价结合后，可刺激机体产生特异性IgE 抗体，使肥大细胞和嗜碱性粒细胞致敏。青霉素在弱碱性中易形成青霉烯酸，因此使用青霉素时应临用前配制，放置两小时后不宜使用，生理盐水量不宜过多，特别是小儿，滴速慢，输液时间长。

　　大环内酯类用盐溶解不知是否实际操作过好象红霉素在盐水中不溶解或析出结晶所以临床上习惯用糖溶解类推次类药都习惯用糖溶解我记得有一本2005年出版的药品使用手册，是国家药品监督管理局出的，厚达1000多页，包含药物药理及药品说明书等内容，尤其是介绍了药物化学名称及所有的商用名及各种剂型，说明书部分还有国外用量，应该是内容齐全且权威的！售价200元。

　　阿乐欣的说明书上：可溶于5％G－S或5%G－N－S中静脉滴注，也属于B内酰胺类，却没说可用生理盐水溶解使用，为什么？

　　另外，不知各位对“等渗”液体如何理解？我的印象中，5％G－S和生理盐水在体外都和血浆渗透压相等的，而到体内后5％G－S代谢后没有渗透压，生理盐水仍是和血浆渗透压接近的，因而这两种液体中的“等渗”应是生理盐水。小儿科，使用各种不同张力的液体，（所谓的“张力”，和渗透压应是差不多的），G-S根本不算张力的。然而，我们这儿医生护士都把5％G－S 称为“等渗”，生理盐水根本不是等渗？！各位同仁如何认为呢？糖水不算张力是因为它输入体内后会代谢我在读书的时候，就做过这样的实验，把某种青霉素类的药物，依照临床使用的浓度溶解在５％ＧＳ、NS、10%GS中，有时还溶解在5%GNS或复方NS中，然后隔一段时间测一下药物的浓度，看看药物降解了多少。从实验结果看，药物在５％ＧＳ、NS中是比较稳定的，而在10%GS或其它溶媒中降解的比较多一些。象这样的实验，条件要求不高，论文也很容易发表，做的人也比较多，但都有一个通病，实验比较粗糙，一般都没有考虑药物的降解物是些什么东西，当降解物的浓度大于多少时会对人体产生不良影响，以及温度对药物稳定性的影响等内容。对于医生来说，只要根据患者的具体情况，采用药品说明书所提示的溶媒，就应该没有问题。说明书上所标明了的溶媒，一般都是通过实验证明了的，药物在其中比较稳定的溶媒，可以放心选用，如果未标明特定的溶媒，就有两种可能，一种是药物比较稳定，一般的溶媒都可以选用，第二种可能就是还没人做该药物在溶媒中的稳定性实验抗生素的配药：我的上级医师总是说抗生素一般都用盐水配液，如果用5％葡萄糖配制疗效会减低。（当然除了大环内酯类抗生素一般都用糖水配制之外）。不知道他在哪里看到这个结论的，也不知道有没有道理。但是我在何权瀛教授主编的《呼吸疾病诊断治疗指南》的肺炎治疗P66中常用抗生素的药物剂量中只是说“溶剂250ml+药物，静滴”，并没有强调使用盐水配制啊？！

　　关于这个问题，园内曾有讨论，例如：

　　抗生素配液时为什么大多用盐配，而不用糖配？

　　主张使用生理盐水，主要还是从抗生素的稳定性方面考虑的。

　　以青霉素类为例，它们在近中性（PH=6～7）溶液中较为稳定，酸性或碱性溶液均使之分解加速，应用时最好用注射用水或等渗氯化钠注射液溶解青霉素类。溶于葡萄糖液（PH=3.5～5.5）中可有一定程度的分解。青霉素类在碱性溶液中分解极快。因此，严禁将碱性药液（碳酸氢钠、氨茶碱等）与其配伍。

　　大家推荐一本书 <2005年 MCDEX 药物临床信息参考> 是由四川美康医药软件研究开发有限公司编着，由国家食品药品监督管理局药品审评中心监制，厚达1502页，售价198元。该书信息全面权威本人也在使用MCDEX，是2004的，感觉非常好，获得很多其他地方得不到的信息。

　　我们的话题可以扩展到药物配伍上。我在临床上遇到哮喘的病人，如果用糖稀释氨茶碱，能不能再加胰岛素啊，糖尿病病人静滴5％GNS500ml，对血糖影响真的很大吗，如果是，有些情况很难办啊，如糖＋大环内酯能再加胰岛素吗？

　　不宜用氯化钠注射液为溶媒的药物

　　两性霉素B、两性霉素B脂质体 pH不能<4.25，否则形成沉淀甲磺酸培氟沙星产生沉淀。甲磺酸培氟沙星pH3.5~4.5,生理盐水pH4.5~7.0,两者配伍时pH值发生变化，甲磺酸培氟沙星会形成游离培氟沙星，在水中溶解度变小，产生结晶。因此不宜配伍。

　　乳酸红霉素产生沉淀奥沙利铂不能与氯化物（包括各种浓度的氯化物溶液）或其它药物配伍。

　　洛铂氯化钠可使本药降解。

　　安吖啶不能与含氯离子的溶液配伍，否则易产生沉淀。

　　雌莫司汀磷酸钠不可用氯化钠注射液稀释本药。

　　氟罗沙星与氯化钠或含氯离子的溶液属配伍禁忌。氟罗沙星注射液是利用氟罗沙星结构中既有酸性基团，又有碱性基团，能与氨基酸生成可溶性盐而制成的，在电解质溶液中因同离子效应而使溶解度减小，致使形成的微粒在短时间内凝聚而生成沉淀。

　　曲伐沙星不得使用0.9%氯化钠注射液稀释本药，可能形成一种阿拉曲伐沙星的盐酸盐而发生沉淀，可用5%葡萄糖溶液、0.2%、0.45%氯化钠注射液来稀释本药。

　　胺碘酮使用稀释液时只能用5%葡萄糖溶液，禁用生理盐水稀释。

　　去甲肾上腺素本药宜用5%葡萄糖注射液或5%葡萄糖氯化钠注射液稀释，而不宜用氯化钠注射液稀释。

　　多烯磷脂酰胆碱严禁用电解质溶液稀释。

　　甘露醇避免与无机盐类药物（如氯化钠、氯化钾等）配伍，以免引起甘露醇结晶析出。

　　促皮质素不宜与中性及偏碱性的注射液配伍，如氯化钠、谷氨酸钠、氨茶碱等，以免产生混浊。（急性痛风发作，本药40-80U稀释于生理盐水250-500ml中静脉滴注。）硫酸普拉睾酮不可用生理盐水溶解，可产生混浊。泰能一瓶含0.5克亚胺培南，0.5克西司他丁。有效成分为亚胺培南。

　　抗生素的配药：我的上级医师总是说抗生素一般都用盐水配液，如果用5％葡萄糖配制疗效会减低。（当然除了大环内酯类抗生素一般都用糖水配制之外）。不知道他在哪里看到这个结论的，也不知道有没有道理。但是我在何权瀛教授主编的《呼吸疾病诊断治疗指南》的肺炎治疗P66中常用抗生素的药物剂量中只是说“溶剂250ml+药物，静滴”，并没有强调使用盐水配制啊？！

　　关于这个问题，园内曾有讨论，例如：

　　抗生素配液时为什么大多用盐配，而不用糖配？

　　主张使用生理盐水，主要还是从抗生素的稳定性方面考虑的。

　　以青霉素类为例，它们在近中性（PH=6～7）溶液中较为稳定，酸性或碱性溶液均使之分解加速，应用时最好用注射用水或等渗氯化钠注射液溶解青霉素类。溶于葡萄糖液（PH=3.5～5.5）中可有一定程度的分解。青霉素类在碱性溶液中分解极快。因此，严禁将碱性药液（碳酸氢钠、氨茶碱等）与其配伍。

　　协和王爱霞教授讲课：比较了静注，100ml,500ml,还是100ml药效曲线下面积大，建议。β-内酰胺类用100ml溶在我的病房对于盐水的摄入在很多情况下是受到限制的，这时候往往需要将抗生素中的盐水换成糖水，而对于那些没有特殊限定的抗生素在更换后没有观察到大的疗效差别，不知在观察疗效上是否有更直接的评价指标；其次，对于时间依赖型抗生素延长给药时间是提倡的，直接静推是否不利于维持血药浓度大于最低抑菌浓度的时间，如果患者需要限液，我们往往会使用微量泵持续泵入，可以用较少的溶媒，但时间会维持2小时，不知各位在这方面如何做的。

　　先将红霉素在糖中溶解，在加入盐中就不析出结晶。感兴趣的可看一下现在的红霉素说明书。我试验过首先，最顶楼同学能提出的问题似乎平常，但好多出入临床的医生往往人云亦云，不加思考。我们要有这种质疑的精神，求实求是的精神，这要才能不断进步，在临床工作中让那些不懂装懂却指手画脚的人沉默。

　　在此，我只想说一下加抗生素液体用量的问题。我认为，在允许的浓度范围内所用液体量小一些有益。原因：用液量小可以迅速将药给入体内，减少药物溶解后因氧化等减效。还可以减少因用液量大给药时间长肝脏更多的清除作用降低体内药物浓度。总之，用液量小，可以使药物迅速进入机体，迅速达到药物所能达到的最高血药浓度，发挥抗菌作用。药物的抗菌作用与血药浓度密切相关。

　　对此句话我有点异议：

　　“青霉素是需要滴注时间长的药物”应该说：“缩短给药间隔，多次给药”。对于此类药，因为药物稳定性的问题延长滴注时间还未达成广泛认同。一般 100ml溶液，30min内滴完。

　　在国外，很多抗菌药都不用做皮试，而我们的质量谁又敢保证输液泵长时间维持滴注，药性不会发生变化呢。

　　“青霉素…一开始滴注可以快速达到负荷剂量，随后控制滴注速度”一句有误，因为浓度依赖性的药物，如喹诺酮类、氨基糖苷类等，可以一次给与高剂量，而时间依赖性的药物血药浓度高于MIC的时间越长越好，所以多次给药。

　　来源：网络