癌症疫苗：谁碰谁死？

疑夕

2003-2011年间，全球药企共研发了41个癌症疫苗，只有1个经FDA批准上市，I期、II期、III期、注册阶段的成功率分别50.0%、39.5%、8.3%、100.0%，从进入临床研究到上市的总成功率为1.6%，居各类药物研发成功率倒数第一。

FDA目前批准了3个针对癌症的疫苗，分别是Cervarix、Gardasil、Sipuleucel-T，前两个都是人乳头瘤病毒（HPV）疫苗，算不上是真正的癌症疫苗。Sipuleucel-T确实是按疫苗原理来设计的，但由于临床试验方案的缺陷，无法判断该药是真的按疫苗机制来抗癌的。下面回顾一下几个代表性癌症疫苗：

1. 宫颈癌疫苗：Cervarix、Gardasil

宫颈癌疫苗是FDA首先批准的癌症预防性疫苗，包括GlaxoSmithKline的Cervarix和Merck的Gardasil，Cervarix是HPV-16/HPV-18二价疫苗，Gardasil是HPV-6/HPV-11/HPV-16/HPV-18四价疫苗。据说HPV-16/HPV-18导致了70%的宫颈癌、80%的肛门癌、60%的阴道癌、40%的外阴癌，而HPV-6/ HPV-11导致了90%的生殖器疣。严格来说HPV疫苗算不上癌症疫苗，只是一种病毒疫苗，这种抗癌机制推广不到其他肿瘤适应症。

2. 前列腺癌疫苗：Sipuleucel-T

Dendreon Corporation的Sipuleucel-T是FDA批准的首个癌症治疗性疫苗，2010年获批上市用于转移性去势抵抗前列腺癌。其原理是采集患者抗原呈递细胞（antigen-presenting cell, APC），用PAP-GM-CSF（前列腺癌抗原PAP与GM-CSF融合蛋白）激活，APC摄取PAP-GM-CSF后加工成小肽片段并呈递到细胞表面，打回患者体内可激活T细胞免疫应答。

IMPACT试验（N Engl J Med. 2010, 363, 411-422.）入组了512例患者，按2:1分成Sipuleucel-T组、安慰剂组，总生存期分别为25.8个月、21.7个月（HR=0.775, p=0.032），36个月生存率分别为31.7%、23.0%。但现在仍然无法判断抗原PAP是否真的起了作用，也就是说不能肯定抗癌作用来自于疫苗还是GM-CSF，更科学的试验方案应该是采用GM-CSF培养的APC作对照。

3. 肾细胞癌疫苗：HSPPC-96

HSPPC-96 (vitespen)是Antigenics Inc开发的一种癌症个性化疫苗，取患者手术切除的肿瘤组织制备而成，含有热休克蛋白（heat-shock protein, glycoprotein 96），用于预防肾切除后复发，俄罗斯于2008年批准该药。

III期临床（Lancet. 2008, 372, 145-154.）显示，HSPPC-96组与安慰剂组随访1.9年时的复发率分别为37.7%、39.8%（HR=0.923, p=0.506），回顾分析发现对于早期（I期、II期）肾癌患者，HSPPC-96组与安慰剂组的复发率分别为15.2%、27.0%（HR=0.576, p=0.056）。

Antigenics试图将HSPPC-96推进欧美市场，结果碰了一鼻子灰，对于来自于回顾分析的“阳性”结果，FDA、EMA一般是不会认可的。Antigenics公司股票一度涨到13.92美元，但现在还在3.21美元，目前正全力开发HSPPC-96用于胶质母细胞瘤，2013年在AANS上公布的II期试验总生存期数据为23.3个月、14.6个月。

4. 非霍奇金淋巴瘤疫苗：BiovaxID

BiovaxID (dasiprotimut-T biovest)是Biovest International开发的个性化疫苗，用于治疗非霍奇金淋巴瘤。其原理是通过活检采集患者肿瘤样品，获得癌细胞特异性抗原idiotype (ID)，然后将ID偶联到载体蛋白keyhole limpet hemocyanin (KLH)，注入患者体内刺激T细胞应答（Expert Opin Biol Ther. 2007, 7, 113-122.）。

2009年Biovest公布了BiovaxID的III期临床数据（2009 ASCO Annual Meeting. Idiotype vaccine therapy (BiovaxID) in follicular lymphoma in first complete remission: Phase III clinical trial results.），234例新确诊且接受PACE化疗后，177例达到完全缓解（CR/CRu），其中55例在接种前复发，4例疫苗生产失败，1例违反试验方案，最终117例患者符合条件参与试验，按2:1随机分成BiovaxID+GM-CSF组（n=76）、KLH+GM-CSF组（n=41），两组无癌生存期分别为44.2个月、30.6个月（HR = 0.62，p=0.045）。

BiovaxID虽然获得了FDA的快速通道、孤儿药资格，但一直未能获批上市，2014年1月才向EMA递交上市申请。David Miller有一篇题为“FDA Rejection Likely for Biovest”的分析文章，指出BiovaxID存在的种种问题，首先是该药生产前必须取患者肿瘤样品，生产起来也不怎么容易；其次是试验规模太小，而统计学p值远大于0.01，可以说是统计学陷阱。BiovaxID公司股票一度上涨至1.87美元，目前仅为0.02美元，投资人损失惨重。

5. 非小细胞肺癌疫苗：MAGE-A3

MAGE-A3全称黑素瘤相关抗原-3，是一种肿瘤特异性抗原，非小细胞肺癌、黑素瘤等都有表达。GlaxoSmithKline的疫苗是将MAGE-A3与流感嗜血杆菌蛋白D融合（US20100008980），刺激免疫系统特异性识别MAGE-A3并清除癌细胞。

II期临床试验（J Clin Oncol. 2013, 31, 2396-2403.）结果勉强，182例MAGE-A3阳性IB、II期非小细胞肺癌患者经手术切除后，随机分成MAGE-A3组、安慰剂组，44个月时复发率分别为35%、43%，无疾病间歇期（HR=0.75, p=0.254）、无疾病生存期（HR=0.76, p=0.248）、总生存期（HR=0.81, p=0.454）均未达到统计学显著差异。

在这种情况下，GlaxoSmithKline仍然开展了2312例患者的MAGRIT试验（III期），2014年3月宣布未到达主要临床终点，随后决定终止MAGRIT试验。目前仍在进行治疗黑素瘤的DERMA试验，预计2015年出最终结果，2013年9月曾宣布未达到一个主要临床终点。

5. 非小细胞肺癌疫苗：L-BLP25

L-BLP25 (tecemotide, Stimuvax)是Merck KGaA与Oncothyreon Inc共同开发的癌症疫苗，它将肿瘤特异性抗原MUC-1包裹在脂质体中，刺激T细胞产生免疫应答。2007年公布的II期临床数据显示，L-BLP25、对照组的3年生存率分别为49%、27%，总生存期分别为30.6个月、13.3个月。

START试验（III期）入组了1513例放化疗后疾病无进展的III期非小细胞肺癌患者，按2:1分成L-BLP25组、安慰剂组，总生存期分别为25.6个月、22.3个月（HR=0.88, p=0.123）。回顾分析发现，对于同时放化疗的患者，L-BLP25组、安慰剂组总生存期分别为30.8个月、20.6个月（HR=0.78, p=0.016）；对于先后放化疗的患者，L-BLP25组、安慰剂组总生存期分别为19.4个月、24.6个月（HR=1.12, p=0.38），Oncothyreon决定继续研究。

曾经有一位ID为shirimx 的网友问我L-BLP25怎么样，我给出的分析是“虽然总生存期上有显著差异，但54个月时的总生存率是没什么差异的。”我今天收集资料时发现国外也有学者注意到了这点，Dr. West在题为“The Ups and Downs of the START Trial with Stimuvax Immunotherapy”的文章中写道：

When you look at the survival curves in the lower figure, you can appreciate that the curves just happen to separate hugely in the middle, then converge by 4 years out. Unfortunately, this means that Stimuvax isn't curing patients, which is what we really hoped might happen. Instead, a subset of patients may be doing better for a few months, but it's not converting more potentially curable patients from "not cured" to "cured".

总的来说癌症疫苗是目前研发风险最大的领域，基本是谁碰谁死，虽然FDA批准了Sipuleucel-T用于前列腺癌，但这个药的机制可能不是原来的设想的疫苗，而是混在药物中的免疫调节剂GM-CSF。目前失败的癌症疫苗已经有很多个，大多数死在III期临床，谁会成功呢？