来源：医脉通
8 R z! N/ b G* H& O 2014年7月18日，英国国家优化卫生与保健研究所（NICE）正式发布了最新版血脂管理指南，对心血管疾病高危患者的血脂管理提出了推荐建议。这一新指南是对2006年指南的更新，编写委员会主席为伦敦圣托玛斯医院的Anthony Wierzbicki 博士。指南全文发表于《英国医学杂志》（BMJ）上。
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新指南最重大的改变是扩大了他汀治疗的适用范围，推荐10年心血管疾病风险大于10%者服用阿托伐他汀20mg/日（先前的指南推荐为20%，辛伐他汀40mg/d）。患者在通过饮食和生活方式改变降低LDL-C之后应开始他汀类药物治疗。
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40-74岁者应使用QRISK2风险评估计算器评估10年心血管疾病风险；对于2型糖尿病患者则使用英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）工具。
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对于已经患心血管疾病和2型糖尿病的患者，推荐阿托伐他汀80mg/日作为起始治疗，使用这样的高强度他汀目的是达到LDL-C降低40%的目标。
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如果存在药物相互作用或不良反应风险，可使用低剂量的阿托伐他汀；如果患者倾向于较低强度的他汀，也可以使用低剂量的阿托伐他汀。
( s7 p. Q) J/ }& q; z9 w9 c% c! U 编译自：Michael O'Riordan。New NICE Guidelines Recommend Lower Risk Threshold for Starting Statins. Heartwire.July 18, 2014
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指南推荐摘要：
一、心血管疾病风险评估
* M+ ?( a* y4 w+ v" s" f, m 1.年龄≤84岁的一般人群可使用QRISK2风险评估计算器评估10年心血管疾病风险。
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2.部分特定人群不适用现行的风险评估计算器，需要特别注意的是以下患者不适用：（1）1型糖尿病；（2）eGFR＜60ml/（min?1.73m2）或有蛋白尿症状；（3）已患有心血管疾病者；（4）家族性高胆固醇血症或其他遗传性脂质代谢紊乱。
3 h; N) }: A. x: a5 l9 Q* M 3.根据临床实践结合患者具体情况判断心血管疾病风险，上述评分计算器仅供参考。
2 q# Y! x. }* ]7 [4 q8 r 4.部分特定患者的心血管疾病风险可能因治疗或疾病被低估：（1）正在接受HIV治疗；（2）严重精神疾病；（3）服用影响血脂水平的药物，如抗精神病药物、皮质类固醇或免疫抑制剂；（4）全身性炎症性疾病，如系统性红斑狼疮；（5）服用降压药或调脂药；（6）近期戒烟；（7）严重肥胖：体重指数＞40。
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二、饮食推荐
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1.给予饮食建议时需考虑患者个体因素，如药物服用情况。
- U2 \. g9 x+ e. T0 t# i: Y 2.给予心血管疾病患者或高危患者的建议：（1）使用橄榄油或菜子油替代饱和、不饱和脂肪酸；（2）使用全麦淀粉食物；（3）减少糖摄入及含精制糖（包括果糖）的食物；（4）每天食用至少5次水果或蔬菜；（5）每周至少食用2份鱼类食品，包括一份油性鱼类；（6）每周至少4-5份无盐坚果、种子和豆类。
K# r. V7 {- N0 Q, G/ ^8 D- M 3.不推荐患者食用富含植物甾烷醇和甾醇的食物，因为尚无证据支持此类食物可以预防心血管疾病。
7 w7 W& |/ s u. z- T0 M) ]三、血脂检查
9 Y# J' Q) v `8 }, D9 O$ p 1.进行全血脂谱检测，包括总胆固醇、HDL-C、非HDL-C及甘油三酸酯。空腹不是检测的必要条件。
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2.勿仅使用血脂临界值判断血脂紊乱，而应结合患者临床情况及家族史进行判断；需排除常见的继发性血脂紊乱，如酗酒、糖尿病未能控制、甲状腺功能减退、肝脏疾病及肾病综合征。
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3.若患者总胆固醇超过7.5 mmol/L且有早发冠心病家族史，应考虑家族性胆固醇异常。
" h3 t& C2 a( \9 x5 w) V$ ?: k 4.若患者总胆固醇超过9mmol/L或非HDL-C超过7.5 mmol/L，无论有无早发冠心病家族史均应给予专科治疗。
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5.若患者甘油三酸酯浓度超过20mmol/L，排除酗酒及血糖不能控制等原因，应给予专科治疗。
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6.若患者甘油三酸酯10-20mmol/L，应空腹重复检测并回顾可能的继发性血脂紊乱；若依然大于10mmol/L，需寻求专家指导。
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7.若患者甘油三酸酯4.5-9.9mmol/L，心血管疾病风险评分可能会低估实际风险。
9 R% l$ D- n K7 V/ u+ m四、他汀强度分类
# c( n/ F5 l. B/ { t* K 根据他汀降低LDL-C的幅度将他汀分成3类： LDL-C降低20%～30%为低强度他汀，中强度他汀LDL-C的降幅为31%～40%，降幅>40%的为高强度他汀。
: F" C% V, w2 \$ ~% |, d, M: j表 他汀药物强度（LDL-C降幅）
药物 | 药物剂量（mg/天） |
5 | 10 | 20 | 40 | 80 |
氟伐他汀 | | | 21% | 27% | 33% |
普伐他汀 | | 20% | 24% | 29% | |
| 辛伐他汀 | | 27% | 32% | 37% | 42% |
阿托伐他汀 | | 37% | 43% | 49% | 55% |
瑞舒伐他汀 | 38% | 43% | 48% | 53% | , {& w/ D& |" G4 u- d
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注：瑞舒伐他汀40mg未获CFDA批准，且禁用于亚裔人群。( z9 Z7 ] |0 b9 ^
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在开始他汀治疗前需进行血液检查，评估患者临床情况，治疗并存疾病和继发性血脂紊乱，应注意以下情况：（1）吸烟；（2）酒精摄入；（3）血压；（4）体重指数及其他肥胖指标；（5）糖化血红蛋白；（6）总胆固醇、HDL-C、非HDL-C及甘油三酸酯；（7）肾功能及eGFR；（8）转氨酶；（9）促甲状腺激素。
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五、心血管疾病一级预防和二级预防
' {, i: j3 _+ D# }5 F1 U' G7 x% B （一）一级预防
% F- L6 P* n0 e/ Q! S0 f 1. 在生活方式干预不足以降低心血管风险并评估了患者使用他汀的风险后，向患者建议他汀用于一级预防。
0 n1 L# B6 @5 J1 u 2.推荐阿托伐他汀20 mg用于10年心血管风险≥10%患者的心血管疾病一级预防（使用QRISK2风险评估计算器）。
+ c7 [/ b) z/ r0 ~) g1 Y 3.对年龄＞40岁、糖尿病史＞10年、合并肾病或其他心血管疾病危险因素的1型糖尿病患者，推荐阿托伐他汀20 mg。
) _, S/ O7 v" y0 B% j7 S1 { 4.对于10年CVD风险≥10%的2型糖尿病患者，推荐阿托伐他汀20 mg（使用QRISK2风险评估计算器）。
! i, l; k+ g4 X q& i: q! k: V 与2006年指南相比，2014 NICE血脂管理指南将开始他汀治疗的阈值从10年心血管风险20%下调到10%，大大扩展了他汀治疗的适用范围，从而使更多患者能够得益于心血管疾病一级预防。
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（二）二级预防
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1.推荐阿托伐他汀80 mg用于心血管疾病二级预防。
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2. 如存在潜在药物相互作用（如克拉霉素、抗真菌药物），或高不良反应风险（如老年人、肌肉量少或肾功能受损），或根据患者的偏好，建议选择低剂量阿托伐他汀治疗（新推荐）。
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3. 不要因为管理可控的危险因素而延迟他汀治疗。
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六、慢性肾脏病患者的他汀治疗
3 r2 M2 V. H' n 1.推荐阿托伐他汀20 mg用于慢性肾病患者的心血管疾病一级和二级预防。如果患者非HDL-C降幅未达40%且eGFR≥30 ml/（min?1.73m2），建议增加剂量。
$ |) s+ a$ a$ T. E 2.对于eGFR＜30 ml/（min?1.73m2）的患者，可在肾病专科医生指导下使用较高剂量（新推荐）。
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七、他汀治疗患者的随访
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1. 推荐在高强度他汀治疗3个月后，检测血脂谱。
& F& ^2 k# \" V1 } 2. 如果未能达到非HDL-C降幅>40%的目标，应该与患者讨论其对药物治疗、饮食和生活方式干预的依从性。如果患者起始阿托伐他汀剂量＜80 mg，并且心血管风险较高，可考虑增加剂量。
; M' N) X7 J4 Y5 w1 `8 ~5 X 3.与低中轻度他汀治疗患者讨论治疗收益情况及转为高强度治疗后的可能风险。
; D( U1 E# B4 \- ^ 4.每年进行一次随访，与患者讨论生活方式改变、心血管疾病风险和药物依从性，并检查一次非禁食状态的非HDL-C水平。
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八、他汀治疗的不良反应监测
) P6 k6 z& v0 ^3 C' ?/ ~ 1. 告知患者一些药物、食物或添加剂与他汀有相互作用。告知患者当出现肌肉症状如肌痛、疲乏或软弱时应及时就医。
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2. 开始他汀治疗之前，如果患者有持续的无法解释的肌痛，检查肌酸激酶（CK）。如果CK超过正常上限5倍，在5～7天内重复测量，如果仍超过5倍，不要启动他汀治疗，如果升高不到5倍，以小剂量开始他汀治疗。如果患者既往耐受他汀治疗，新近出现肌痛或肌无力，考虑非他汀因素。对于无症状他汀治疗患者，无需检查CK。
0 d+ e) R! [; G0 M, Q( Y4 v8 x 3. 开始他汀治疗之前，还应检查肝酶，治疗3个月内和1年时应复查肝酶，如无问题此后无需复查。如果肝酶升高不到正常上限的3倍，不要常规性地排除该患者使用他汀。
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4.不要仅因为糖化血红蛋白升高即停止他汀治疗。
! ]0 {8 c- ], S 5.妊娠是他汀禁忌症，禁止使用。
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6.提醒患者在处理好药物相互作用或疾病后及时重启他汀治疗。
1 \0 H& |9 g" `- t: C! s' u九、处理他汀不耐受
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1.寻求患者的最大他汀耐受剂量。
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2.无论何种他汀、何种剂量均可降低心血管疾病风险。若高强度他汀治疗出现不良反应，应考虑以下方案：（1）停药，症状消失后重启他汀，观察症状与他汀是否存在相关性；（2）保证治疗强度，降低药物剂量；（3）改变药物种类，降低治疗强度。
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3.不要使用辅酶Q10或维生素D缓解肌肉症状。目前尚无证据支持此类药物治疗存在获益。
- ^8 f, P* R' ?! {' O十、非他汀类药物
) ]6 T( Z1 C6 M+ e* Q! Z 无论是与他汀药物合用还是单独使用，在心血管疾病预防中不推荐常规使用贝特类、烟酸、胆酸螯合剂及Ω-3脂肪酸复合物，因无证据支持上述药物有获益。
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