独家撰稿——左根永博士：基本药物增补的制度变迁与利益博弈

独家撰稿——左根永博士：基本药物增补的制度变迁与利益博弈2014-11-21 [url=]医药经济报[/url]

                               
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左根永——山东大学卫生管理与政策研究中心讲师、博士

　　2014年8月，国家卫生部和计划生育委员会(以下简称卫计委)发布《进一步加强基层医疗卫生机构药品配备使用管理工作的意见》(国卫药政发〔2014〕50号)，明确规定“以省(区、市)为单位增补非目录药品是基本药物制度实施初期的阶段性措施。2012年版国家基本药物目录基本适应基层用药需求，不鼓励进行新的增补”。卫计委为什么选择这个时点停止基本药物增补?为了理解这个问题，我们需要掌握基本药物增补的制度变迁，现在基本药物增补到了什么程度，国卫药政发〔2014〕50号发布后相关省份有没有停止增补，以及什么样的利益冲突才导致这些现象的出现。

基本药物增补的制度变迁

　　（1）允许增补阶段

　　2009年8月，卫计委(原卫生部)颁布《国家基本药物目录(基层医疗卫生机构配备使用部分)》，品种数量共307种，其中化学药品和生物制品205种，中成药102种。该目录主要针对的是基层医疗卫生机构。由于当时大多数学者质疑以往的国家基本药物目录数量多，失去了保证基本药物的可获得性、可负担性、质量保证和合理用药方面的作用，所以品种数量减少到了307种(以通用名计)。

　　（2）严格规范增补阶段

　　2013年3月，总结国家基本药物、省增补药品使用的经验，2012年版国家基本药物目录发布，品种数量共520种，其中化学药品和生物制品317种，中成药203种。该目录整合了2009年版国家基本药物目录以及各省重合度高的增补药品，其针对的对象已经从基层医疗卫生机构扩大到各级各类医疗机构。为了满足县级以上医院的需求，增补基本药物成为必然趋势，这也成为第二阶段各省增补的政策根源。

　　卫计委对此也提前有所预期，在《国家基本药物目录(2012年版)相关政策问答》强调要严格规范省增补药品目录。并且于5月份开始进行基本药物增补“回头看”工作，进一步强调关注六类增补药品：①非医保品种;②临床使用不良反应发生率较高、高风险、易滥用的品种;③疗效不确切或临床循证医学证据不足的品种;④国家基本药物目录已收录疗效相似的品种;⑤成分中含珍稀濒危动植物药材的品种;⑥分别占化药、中成药销售额前25位的品种。后续发布的《深化医药卫生体制改革2013年主要工作安排》将重点工作放在了推广2012年版国家基本药物目录上，同时强调严格规范地方增补药品。在这种情况下江西、陕西、吉林、湖南四省表示2013年不再对2012年版国家基本药物进行增补。

　　鉴于“基本用药”和低价药品清单事实上已经对基本药物的增补带来了冲击，基本药物继续增补的意义已经不在。所以，卫计委发布《进一步加强基层医疗卫生机构药品配备使用管理工作的意见》，不鼓励继续增补基本药物。但是为了“促进双向转诊、建立分级诊疗，兼顾不同医保支付水平和基层与当地公立医院用药衔接，城市社区卫生服务中心和农村乡镇卫生院可暂按省级卫生计生行政部门规定和要求，从医保(新农合)药品报销目录中，配备使用一定数量或比例的药品，满足患者用药需求，落实零差率销售”。至此，卫计委将原来基层医疗卫生机构只允许配备基本药物的规定放松了，也就事实上否定了基本药物增补继续存在的政策依据。

基本药物增补的现状

　　截至2014年10月19日，已经有12个省对《国家基本药物目录(2012版)》进行了增补，其中福建省的增补没有发布明确的目录，不在本文的统计范围内，因此以下分析主要以11个省为主，数据主要来源于各省基本药物增补目录。

　　（1）基本药物增补的总品种数量

　　从2012版国家基药增补的情况来看，新疆增补数量最多，为535个品种，湖北最少，只有153种，平均为273种。

　　从2012版和2009版国家基药增补目录的比较来看，第二轮相比第一轮增补总品种数量平均值提高75种，大部分省份都比上一轮增加了品种数量，只有江西省保持不变，湖北省减少了12种。增加幅度最大的是新疆，其次是重庆、四川、贵州和浙江省。

　　（2）基本药物增补的中药品种情况

　　从2012版国家基药增补情况来看，中成药占比平均在50%以上，高出2012版国家基本药物中成药占比11个百分点。中成药占比最高的是青海，最低的为山西，高于中成药平均占比的省份有湖北、甘肃、贵州和青海4省。从2012版和2009版国家基药增补目录的比较来看，第二轮比第一轮增补中成药占比提高接近7个百分点，其中湖北中成药占比提高最大(近36个百分点)。另外，新疆、青海出现了略微下降，原因是第一轮两省中成药占比过高。

　　（3）基本药物增补的独家品种情况

　　11个省份独家品种平均占比为27%，贵州独家品种占比最高，为53.16%，其中70%为本省药品生产企业;江西最低，独家品种占比最低，为12.28%，但是本省药品生产企业几乎全覆盖。

基本药物增补的逻辑及利益博弈

　　在上述基本药物增补制度变迁过程中，为什么在国家总体政策严控基药省增补的情况下，仍然出现了部分省份冒险越界的情况?本文下面将要解释这一问题。

　　（1）基本药物增补的逻辑

　　按照《国家基本药物目录(2012年版)相关政策问答》的说法，省增补目录的主要功能是“维护国家基本药物目录的主体地位，实现增补的有序、科学、适度，更好地满足群众基本用药需求”。这个界定更强调对公共卫生利益的保护，而实质上地方政府在操作时，会在公共卫生利益和医药产业利益之间进行平衡。这其实和国家基本药物的定位并不矛盾，《国家基本药物目录(2012年版)相关政策问答》指出国家基本药物要“有利于树立正确的导向，促进药品企业优化升级;有利于推动医药科技创新”。

　　（2）基本药物增补的利益博弈

　　为了更好地理解基本药物增补药品决策过程的复杂性，有必要先理解决策过程涉及的主要利益，主要包括公共卫生、制药产业、政府三大方面。

　　无论是国家基本药物目录，还是省增补药品，制定的初衷均是将公共卫生利益放在首要位置，这是符合新阶段医药卫生体制改革公益性的定位。由于我国疾病谱多样、经济发展状况各异，国家基本药物目录很难涵盖所有地域的基本用药需求。

    2009年实施基药改革以来，制药产业的利益诉求在地方政府的影响就非常大。尤其是2009年版国家基本药物实施阶段，很大程度上是牺牲制药企业的利益为代价来推动改革。尤其是国家基本药物招标环节，各省争相降价，制药企业为了占领市场，硬着头皮中标，这对其获取利润的能力产生了负面影响。

　　基药改革过程中，政府需要投入大量的人力、物力和财力，而政府面对的问题不只是医疗卫生问题，涉及到多方面的问题，因此在省增补药品决策时，政府会尽量减轻自己的负担，具体来说主要包括减轻财政补偿负担、减少医疗保险基金的崩盘风险以及缓解县级以上医疗机构的使用压力三个方面。

结 论

　　地方政府在基药增补决策时，一方面要按国家相关部门的指示来推进总体改革的制度设计，另一方面也会考虑地方政府的利益，尤其是财政压力、保险基金管理的压力，以及制药产业的利益。尤其值得指出的是当制药产业是地方政府支柱产业时，其利益与政府利益是一致的，这也就解释了在国家总体政策严控基药省增补的情况下，有的省份仍然敢于大幅度的调整基本药物增补目录，比如广东省在保留上一版基本药物增补目录的情况下，重新增补了大量品种;而青海省则只是在新增补目录中增加了新品种。并且他们都着重增补中药独家品种，以保证本地企业可以在招标中中标，同时这些品种的价格也相对高一些。（本文章摘自第26届全国医药经济信息发布会专题资料辑，欲了解更多内容请关注《医药经济报》、《医药经济信息》相关报道）□

不错的资料，楼主辛苦