关于抑郁药使用的一些干货

大家都知道，各种抗抑郁药物疗效等差异并不大，但是每种药都有独特的优势，每位患者都有其独特的使用药物。并且大多数抑郁患者都不是单纯的抑郁症，有可能同时伴有慢性疼痛、性功能紊乱、焦虑、慢性疲劳综合征、纤维肌痛、重度失眠、高龄、糖尿病以及心脏病等其他症状。

对于伴随这些症状的抑郁症患者，哪些抗抑郁药物又是最适合他们呢？假说遇到这类患者，你又会怎么用选择抗抑郁药？来自克利夫兰医学中心精神心理科的 shul 医生在 CCJM杂志上发表的一篇文章给出了答案。

首先，应进行基础实验室检查

在开始对患者进行抗抑郁治疗前先排除导致患者产生抑郁症常见的躯体原因，以便进行更好的用药指导（举个例子：对于肝功能不全的患者，我们是不建议用度洛西汀的。）

推荐做以下检查：血细胞计数、代谢组检查、测定 TSH 水平。有时候也需要患者做一个心电图，因为某些抗抑郁药可导致患者 QT 间期延长，或合用其他药物也会导致血药浓度升高而致 QT 间期延长。

抗抑郁治疗时的注意事项

1. 用药的一般原则
起始量要低、缓慢加药，一般建议起始剂量为常规剂量的一半，若能耐受，每隔 2 周逐渐加量，这样能将药物的副作用控制到最小。即使对同一种药物，由于个体差异，其疗效和副作用都可能不一样，但一样的是，按照抗抑郁药物的应用原则，可将副作用降至最低，同时，也需要医生有一个抗抑郁药物治疗计划。

2. 药物的副作用问题
但当选择抗抑郁药物时，根据其机制，一般是可以预测其副作用的，往往作用短暂，预后较好的，可以告知患者，让患者及其家属放心。

3. 疗效的评估

如果患者服药 4-6 周后，应答不佳，则需要考虑换药了。若患者曾用某种 SSRI 类的药物，下次用药可以选择另外一种 SSRI 类的药物或 SNRI 类的药物。然而，假如用了两种 SSRI 类的药物都不起效，则选择 SNRI 类的药物。

换药的时候，需要逐渐减量，一则是避免撤药反应，二则是减少因换药而导致的潜在不良反应，如 CYP450 相互作用、5-HT 综合征、高血压危象（当换用 MAOI 时）。

4. 注意药物之间的相互作用

所有的 SSRI 和 SNRI 类的药物都经过肝脏代谢，当这些药物联用的时候，通过抑制 CYP450，影响其代谢率，从而引起血药浓度增高甚至发生严重的不良反应。

对于 TCA 类药物来说，如果担心其毒性反应，可以做一个血药浓度的检查。若是 TCA 需要与 SSRI 或 SNRI 类联用时，一定要警惕药物之间的相互作用， TCA 的血药浓度非常高，可能会导致 QT 间期延长。

具体用药

1. 单纯抑郁症患者的处理

对于单纯的抑郁症而不存在明显躯体问题的患者，通常首选 SSRI 类抗抑郁药。

一般在 2 周内，抑郁症状就会有所改善，但是，在治疗 4-6 周内可以获得最佳应答，若效果不佳，可以考虑额外增加增敏剂或换用另一种抗抑郁药。

2.伴有失眠 患者的处理
失眠既可以是抑郁症的症状之一，也可以是特定的抗抑郁药物导致的副作用，一般来说，五羟色胺再摄取抑制剂 和 五羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂 可以通过缩短快速眼动（REM）周期来打乱一些患者的睡眠模式。

而对于那些对于严重失眠的患者，如果开始进行抗抑郁药物治疗的时候，发现睡眠情况恶化了，那么推荐患者在早上的时候服用抗抑郁药物。如果上述措施不能解决问题，不要担心，还有其他的治疗选择。例如阿戈美拉汀，它既是5羟色胺受体拮抗剂，又是褪黑素受体激动剂，对于调节抑郁患者的生物节律，提高抑郁患者的睡眠质量非常有效。
需要注意的是，三环类抗抑郁药 同样会缩短 REM 周期。
五羟色胺再摄取抑制剂 和 五羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂类药物在使用时，需要注意药物之间的相互作用，尤其是在停用时，更应警惕可能会遇到反弹症状。

对于 单胺氧化酶抑制剂 来说，可能会使失眠恶化，因为该类药会抑制 REM。

3.伴有糖尿病 抑郁患者
对于精神科的药物而言，大多会使患者体重增加，而这对于糖尿病患者而言，肯定伤不起。一些抗抑郁药物会显著增加患者的体重，对于这类人群，则不建议作为一线用药。通常而言，这类药物具有较强的抗组胺的能力，例如帕罗西汀和 三环类抗抑郁药，这些药物可能导致患者便秘，也可能潜在的使胃瘫恶化。

4.伴有慢性疼痛

抑郁症患者通常伴有疼痛，并且两者之间会形成恶性循环。当患者同时存在抑郁症状和疼痛时，一般首选 五羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂 和 三环类抗抑郁药。

对于 三环类抗抑郁药 和 五羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂 类药物，治疗慢性疼痛时的有效剂量范围与治疗抑郁症时是重叠的。然而，对于不存在抑郁症的慢性疼痛患者而言，三环类抗抑郁药 起始用量较低。对于这两种药物用于抑郁症伴有慢性疼痛的患者时，建议以低剂量开始，缓慢加量直到有效剂量。

此外，一般会首选 五羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂 类药物。很简单，因为 三环类抗抑郁药 毒副作用较大，可导致心动过速、体位性低血压、心电图异常、嗜睡等等，更重要的是，过量可致死，一些患者将其作为一种自杀工具。
5. 伴性功能障碍
对于进行抗抑郁药物治疗的患者，经常会向医生报告存在性功能障碍，常见的有性高潮延迟或性欲降低，通常而言，服用 五羟色胺再摄取抑制剂 和 五羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂 的患者抱怨最多，当然，三环类抗抑郁药 和 单胺氧化酶抑制剂 也存在与性功能障碍有关的问题。

此外，出现阳痿和阴茎异常持续勃起与特定的抗抑郁药有关， 曲唑酮可引起阴茎异常持续勃起，即使使用低剂量的曲唑酮，对于男性而言，也需要注意其副作用。

需要注意的是，对于同一类别的抗抑郁药物，再换用另外一种，不太可能改善患者的性功能障碍，因为其导致性功能障碍的机制是相似的。对于服用 五羟色胺再摄取抑制剂 出现了性功能障碍，换用安非他酮或米氮平可能有用，因为安非他酮主要作用于多巴胺和去甲肾上腺素受体，米氮平主要作用于 5-羟色胺和去甲肾上腺素受体。

对于抗抑郁药物所致的性功能障碍，还有相应的辅助治疗手段，如抗胆碱药物、育亨宾（禁与 单胺氧化酶抑制剂 联用）、丁螺环酮，以及作用于 NO 受体的药物，例如西地那非、他达那非等，这些药物都挺实用的，但是经常效果不佳。

假如这些都没法解决，如果可能，减少抗抑郁药物的剂量也许管用。7. 老年患者

当治疗老年抑郁症患者的时候，用药时需要考虑很多问题。例如，老年患者服用 五羟色胺再摄取抑制剂 时，更易引起心动过缓；三环类抗抑郁药 会产生更多的心脏毒副作用，还会影响认知功能，而 五羟色胺再摄取抑制剂、安非他酮和 五羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂 则很少引起认知功能的改变。

对于老年抑郁症患者，通常推荐使用艾司西酞普兰和度洛西汀，但需要注意的是，来自荷兰的一项研究表明，对于老年抑郁症患者同时伴有痴呆，服用 五羟色胺再摄取抑制剂 会增加其跌倒的风险。

此外，当使用 三环类抗抑郁药 和帕罗西汀的时候，还需要注意老年患者的便秘问题，因为不仅影响生活质量和依从性，还可能导致肠梗阻。

随着年龄的不断增长，睡眠周期也会随之改变，会导致对睡眠的满意程度下降。此外，抑郁症通常会进一步影响睡眠，所以，对于老年患者的睡眠问题，优化睡眠是关键。

如大家所知，米氮平和 单胺氧化酶抑制剂 会引起患者体重的增加。

在所有抗抑郁药物中，安非他酮和奈法唑酮是最不影响患者体重的药物。但需要注意的是，奈法唑酮因在极少数的情况会潜在的引起暴发性肝衰竭，所以逐渐退出临床用药的舞台，但对于抑郁焦虑且使用了其他抗抑郁药物导致体重显著的患者而言，奈法唑酮依然是一个合适的选择。

五羟色胺再摄取抑制剂 和 单胺氧化酶抑制剂 也许能改善或不影响糖代谢，一些研究数据还提示 五羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂 可能会使糖代谢过程受损。

6. 伴有焦虑

许多抗抑郁的药物，其适应证同样也有焦虑障碍，但其他抗抑郁药仍以适应证外来治疗焦虑症。在临床上，我们经常可以发现，抑郁和焦虑经常同时出现，可以使用一种药物来同时解决抑郁和焦虑。总体而言，五羟色胺再摄取抑制剂 和 五羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂 在相对低剂量时起到抗抑郁的作用；在高剂量时起到抗焦虑的作用，尤其是对于强迫症。

一线治疗为 SSRI 或 SNRI。大多数焦虑症应对类，但有一些更具体的建议。五羟色胺再摄取抑制剂 最好用于恐慌症、广泛性焦虑障碍、社交焦虑障碍、创伤后应激障碍和强迫症。

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对于伴有焦虑的患者，往往一线用药会选择 五羟色胺再摄取抑制剂 或 五羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂，能够处理大多数焦虑障碍。但细细的想一下，每种药物有其更具体的用法。五羟色胺再摄取抑制剂 对于惊恐障碍、广泛性焦虑障碍、社交恐惧症、PTSD 以及强迫症研究得比较多。

氟西汀、西酞普兰、艾司西酞普兰和舍曲林，对于抑郁症同时还伴有广泛性焦虑障碍的患者同样有效。惊恐障碍的患者似乎对于 五羟色胺再摄取抑制剂 应答较佳。五羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂 也被用于评估治疗广泛性焦虑障碍，也许对于其他状况也有效。

此外，米氮平（适应证外）和 三环类抗抑郁药 同样可以用于治疗焦虑症。氯米帕明也被用来治疗强迫症。这些药物尤其适用于治疗夜间焦虑，因为其可以辅助睡眠。值得注意的是，米氮平用于抗焦虑的话，大剂量时效果更好。

因为饮食和药物因素，单胺氧化酶抑制剂 常不推荐使用，但对于一些难治性的特定焦虑障碍的患者，也许使用 单胺氧化酶抑制剂 能获益。

与其他抗抑郁药物相比，安非他酮更具有激活作用，所以常避免使用在焦虑症患者身上，然而，一些研究结果提示，这并不是绝对的，若是因抑郁症而继发的焦虑，使用安非他酮可能获得显著改善。

还是要一直记得用药原则：起始剂量低，加药要缓慢，患者在治疗的第一周，可能会感到更加焦虑或紧张，则需要我们医生提前告知患者，否则会使患者更为焦虑，降低依从性。此外，还可以辅助使用苯二氮卓类药物，例如氯硝西泮，也许能使患者更加耐受。

7. 伴有慢性疲劳综合症或纤维肌痛

增加对慢性疲劳综合症和纤维肌痛的识别率，是一种积极治疗这些疾病的策略。此外，对于抑郁症患者伴有这两种疾病而言，可以使用特定的抗抑郁药物进行治疗，也就是 五羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂，对于这类患者可能有益。

对于治疗纤维肌痛，依然有许多研究数据。度洛西汀和米那普仑都被 FDA 批准用于治疗纤维肌痛。此外，文拉法辛也将纤维肌痛作为适应证外来进行治疗。

三环类抗抑郁药 用于治疗纤维肌痛也有成功的案例，但是其副作用限制了其在临床上的使用。近来，一项来自西班牙的研究表明，单胺氧化酶抑制剂 也可用于治疗纤维肌痛，但研究质量有待于提高。

目前的一些数据，对于 五羟色胺再摄取抑制剂、五羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂、单胺氧化酶抑制剂 用于治疗慢性疲劳综合症是相互矛盾的，有待于进一步的研究。


8. 伴有心脏病

许多抑郁症患者还同时存在心脏方面的疾病。尤其是遭遇了心肌梗死之后许多患者还会患上抑郁症，这个时候处理抑郁症是非常必要的，别以为抑郁症只是精神疾病，它还会增加患者再次心肌梗死的风险。

然而，处理伴有心脏疾病的抑郁症患者是有一定难度的。建议在开始进行抗抑郁药物治疗之前，就做一个心电图来作为基线数据，方便日后进行对比。

三环类和四环类抗抑郁药物会增加患者 QT 间期延长和室性心律失常的风险，所以对于存在这两种症状的患者而言，更应该避免使用这两类药物。此外，这两类药物还会显著增加患者的脉率。值得警惕的是，这两类药物的抗胆碱作用会致患者心动过速，增加患者心绞痛和心肌梗死风险。

在 2013 年 2 月时，FDA 就发出警告，称成年患者使用西酞普兰剂量超过 40 mg 时，就需要注意可能的心律失常，一些研究却显示，西酞普兰对于还伴有心脏疾病的抑郁症患者是有效的，但没有表明每日剂量超过 40 mg 会增加其疗效，所以建议各位还是遵守 FDA 发出的黑框警告。

三环类抗抑郁药 和 单胺氧化酶抑制剂 能导致直立性低血压。另一方面，对于服用 单胺氧化酶抑制剂 的患者而言，当患者食用了含大量酪胺的食物，还需要警惕高血压危象。

感谢楼主，谢谢分享O(∩_∩)O~

很全面，辛苦了！！！