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一、上消化道出血原因 8 ~/ g' P+ w1 R
上消化道大量出血的病因很多，常见者有消化性溃疡、急性胃黏膜损害、食管胃底静脉曲张和胃癌。上消化道大量出血的病因的比例可归纳如下：消化性溃疡（50%），食管胃底静脉曲张（20%），肿瘤（7%），血管畸形（6%），糜烂（5%），Mallory-weiss撕裂（5%），其他（7%）。 ) D+ K& F9 ?8 a$ B% x4 |2 U' ^
二、急诊内镜
$ K- y- a i1 g! @9 W 对于上消化道出血需要采取急诊内镜，急诊内镜是安全快速、可靠的检查方法，只要病人不是正在呕血或处于休克状态，就可以在出血24～48小时内进行，诊断正确率达95%以上。
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三、上消化道出血的治疗 1 |6 ^1 ^" O1 W6 H2 U0 ^
上消化道出血的治疗，特别是大量出血，必须分秒必争，积极补充血容量，纠正休克是处理出血的首选措施，在此前提下同时选用有效的止血药物。有明确手术指征者应及时手术治疗。 6 |% l8 Y$ |, C0 Z: }2 J9 t0 M8 r( z9 w
四、上消化道出血的治疗
$ T& G% B4 v. \ ~! z 1、综合治疗措施：
* K+ U: D* R1 \7 {/ V ※ 吸氧、保持呼吸道通畅，监测生命体征。
& r( D: x6 y# D) Y8 @0 w# F, h. b ※ 禁食：大量呕血和门脉高压并上消化道出血者，应严格禁食，直到出血停止，逐渐进流质-半流质饮食-软的普通饮食。
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※ 建立静脉通道，尽快补充血容量 ; p0 C" r5 H- U, W f
（1) 首选晶体、平衡盐液。 9 G0 g! ^" q6 Q$ `' u# i& _" r" I
（2） 出血量大者需要胶体如血浆、白蛋白等。血色素<70g/L，收缩压<90mmHg为输血的指征。门脉高压并上消化道出血者，在保证有效血容量的情况下，输液量不宜太多，以免升高门脉压力，不利止血。
6 O! T, ~7 V+ E j5 j （3） 开始输液应快，但老年人及心功能不全者输血输液不宜过多过快，否则可导致肺水肿。如血源困难可给右旋糖酐或其他血浆代用品，但右旋糖酐24小时内不宜超过1000ml，以免抑制网状内皮系统，加重出血倾向。
+ n7 ~/ B& ^" |8 K% h （4） 老年人病情重应立即输入足够量全血。肝硬化患者应输入新鲜血及血浆，因库血含氨量高而易诱发肝性脑病，新鲜血浆中韩较多活性凝血因子。
9 |: d6 r# w2 `: C* D5 q" D0 T" } 2、止血措施
- f0 \0 G1 a9 }* ?8 U2 i 一般先采用内科保守治疗，如果无效再考虑外科手术。
1 v/ T: a5 S% d ※ 制酸药物
/ G& b, S- D+ _) j% h7 {8 t" L （1） 胃酸和胃蛋白酶干扰内、外源凝血系统，抑制血小板因子Ⅲ的活性及血小板聚集，并可破坏血凝块。
7 H% X5 ~2 g" X& Q （2） 抑制胃酸分泌，提高胃内pH值，能部分恢复血小板功能，使凝血反应得以进行，使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓。
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（3） 因血小板的凝聚，在pH>6.0时才能发挥作用，pH<5.0则对新形成的凝血块会较迅速溶化而不易止血，有效的抑酸治疗使胃内pH值达到6以上，是促进凝血的有力措施。 0 O6 k) f& f$ Z5 T9 z2 ]' ~
注意：胃内pH对止血过程的影响：①止血过程为高度pH敏感性反应；②酸性环境不利止血；③部分恢复血小板聚集功能；④使凝血反应得以进行；⑤使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓；⑥持续阻止胃酸分泌，因为任何泌酸反跳都可能导致再出血发生而使治疗失败。 ) L0 n" m7 \7 P$ |0 k3 T( Q
pH范围止血反应 $ ]& b( J5 N$ M. ]# l/ _& R5 X
pH7.0 止血反应正常
& |. x) ~0 |8 v; U: D pH6.8以下止血反应异常
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pH6.0以下血小板解聚 凝血时间延长4倍 8 {$ {8 A4 n! Q# l/ i% C
pH5.4以下血小板聚集及凝血不能
8 y. H. v8 a. s9 ~. y; w) C$ c1 o pH4.0以下 纤维蛋白血栓溶解
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※ H2受体拮抗剂 - r+ Z- v* A b
（1） 阻止组胺与H2受体相结合，使壁细胞胃酸分泌减少。
* `% o8 Q. V# a; r9 }9 i; l | （2） 急性期及禁食期应静滴，使胃液酸度持续降低，给药24～48小时直到出血停止或允许口服为止。
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（3） 常用西咪替丁（泰胃美）、雷尼替丁、法莫替丁（信法丁、高舒达）等。 1 c, }0 H8 f' z# I! L
（4） 西咪替丁可透过血脑屏障，干扰中枢神经系统，少数可有精神障碍，因此有肝性脑病者禁用。 4 ~: w" G4 J) [, ]% `7 }# Z
※ 质子泵抑制剂（PPI)
# T+ r+ R- {) c （1） 与胃壁细胞分泌膜内H+ K+ ATP酶不可逆结合，从而阻滞胃酸的最后分泌过程。
( @& K7 Z; X! ?0 D/ B2 O" k （2） PPI抑酸强度高于H2受体拮抗剂。
' p2 Y2 R' X1 g3 ?4 x2 d （3） 目前最强大的抑制胃酸作用的药物。奥美拉唑（洛赛克）：静脉滴注，40mg/12小时；潘托拉唑（潘立苏，泰美尼克）：静脉滴注，40mg/12小时。
" J9 C0 g3 n. r* ?" h# S （4） 静脉注射或口服剂大量PPI可收到较好的临床效果：降低再出血率；降低输血量；降低住院天数；降低死亡率。
2 O# w: I& k$ y, V- h. j ※ 收缩血管的药物
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（1） 垂体后叶素 通过收缩内脏小动脉，减少门静脉、胃左静脉和奇静脉的血流量，从而降低门脉压力，发挥止血效果。 2 m0 j/ O5 O$ Y0 F8 g8 R
（2） 12～24U/H维持静滴，出血停止后减少为6U/H，维持24H后停药。
" ^& N4 o" a* L+ i! ^ （3） 全身性缩血管药，能收缩全身小动脉，并收缩胃肠平滑肌，促进其蠕动，可出现腹痛、头晕、恶心、心动过速、高血压，诱发心绞痛、心肌梗死。
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（4） 患高血压病、冠心病或孕妇不宜使用。 1 J& ?% h. V9 K' i) Q
（5） 特利加压素：为新型血管加压素，本身不具有活性，静注后在体内缓慢释放活性物质，使血管平滑肌收缩。 ( k) m' J1 |/ ]* y
（6） 一次性给药可维持10小时，首剂2mg静注，以后每6小时静注1mg，副作用较少，但价格昂贵。 7 p y d3 R# H# c8 R- c; c
※ 血管扩张剂 # J* @4 J( G# `9 u8 V! K- ~- u+ `
（1） 降低门静脉血管阻力而使门脉压下降。 * Q: ^8 y# J; a0 b5 {
（2） 目前主张与缩血管药合用以抵消后者引起的门脉阻力增加。
+ D6 a l5 s$ U( @) k% w: ? （3） 一般不主张单独用于治疗上消化道大出血。
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硝酸甘油：5-10mg，静脉点滴。有主张同时舌下含硝酸甘油或硝酸异山梨醇酯。
0 {- Z4 Z: q6 j. n 酚妥拉明：6-18mg/H，出血控制后减量维持，止血12H后停药
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※ 生长抑素及其类似物
) s1 V5 _9 h$ l% d. x9 l9 _ （1） 具有收缩内脏血管减少内脏血流量30%～40%，降低门脉压力、减少胃肠道血流量的作用。
2 F" ]! i/ G( q$ O' r- r1 k. b& Z （2） 同时又能抑制胃酸分泌，抑制胃蛋白酶和胃泌素的释放，刺激胃粘液分泌。
6 W9 g; [ b. B& x# H# u （3）生长抑素还具有增加下食管括约肌压力（LESP),减少下食管静脉丛血流，从而降低曲张静脉壁的压力，并具有增加血小板凝聚功能，有助于止血。
9 K" W# ^& o5 {. b （4）主要用于食管胃底静脉曲张所致的出血，也可以用于消化性溃疡及糜烂性胃炎。
& i9 L* M* `6 R: V/ Q6 q ※ 全身性止血药物
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（1） 立血止：高效止血剂，含有类凝血酶和类凝血激酶活性成分，只促进出血部位血小板聚集。
' ~8 L* T& D. p0 [$ z2 K （2） 在血管破损处发生止血作用而不会发生血管内凝血。
, ]' m% d5 w% k （3） 小剂量（1～2ku/次），静注5～10分钟可产生止血作用，24小时后可维持48～72小时。
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（4） 止血敏、止血芳酸，6-氨基己酸等药物，在上消化道出血时其止血作用尚不能肯定。 6 K5 S5 W8 }1 C6 W
（5） 对肝硬化肝功能不全、凝血酶原时间延长、血小板减少或功能障碍者，可酌情使用维生素K1、凝血酶原复合物或新鲜血浆等。
4 E/ ?4 c( ]) @1 j+ P0 d ※ 局部止血药物
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（1） 凝血酶：直接作用于凝血过程的第三阶段，使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，后者网织其他成分使之沉淀形成胶体状态的纤维蛋白凝块，使局部止血。常用8000～40000u用生理盐水稀释后口服或胃管内注入，如不止血，4小时后可重复给药。用前须抽净胃内积血，用后应变换体位，使之与创面充分接触。该药严禁血管内给药 ( Y) M M1 g- i. R: B
（2） 孟氏液（碱化硫酸铁溶液）：具强烈收敛作用的三价铁，可促进血栓形成，使血液凝固，平滑肌收缩，血管闭塞而止血。用5%～10%溶液10～30ml口服，并立即用4%碳酸氢钠漱口，服后可改变体位使药液作用于出血部位。该药系强酸配制，只作临时应用，浓度不宜太大。
# E1 [9 I6 d( V7 ]# s- f$ U （3） 去甲肾上腺8mg加冰盐水100ml中，自胃管内注入，带30～45分钟吸出后再灌注。
. ?8 o' b3 w3 `1 p （4） 5.5%氢氧化铝凝胶20ml内口服，每日3-4次。
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（5） 云南白药等中药。 7 ]! }; |) ?: j
五、下消化道出血
( v' S0 Q& }4 z# O! T" }0 ` ※ 应常规作胃镜检查除外上消化道出血。
8 g, t' R& o- L, U: n ※ 手术探查：各种检查不能明确出血灶，持续大出血危及患者生命，鼻血手术探查。有些微小病变特别是血管病变手术探查亦不易发现，此时可借助术中内镜检查帮助寻找出血灶。
5 K: o; R: W. ?; o+ }7 n, v ※ 手术疗法：在上消化道出血的治疗中仍占重要的地位，凡对出血部位及其病因已基本弄清的上消化道出血病例，经非手术治疗未能奏效者，可改用手术治疗，手术的目的是首先控制出血，然后根据病情许可对病变部位作彻底的手术治疗。如经各种检查仍未能明确诊断而出血仍不停止者，可考虑剖腹探查，找出病因，针对处理。
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手术指征：出血大、短期内即出现休克。既往有多次出血史、近期内又反复出血。持续大量出血，在6～8小时输血600～800毫升，血压、脉搏仍不稳定或停止输液症状右恶化。年龄超过50岁伴动脉硬化，治疗24小时不止。大出血伴梗阻，穿孔，腹膜炎等严重并发症。 " S c x5 j' \1 u4 |2 X/ J9 S
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