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一:肾上腺皮质功能的损害
1 i1 x# m# z r5 y, ?- Z, P临床上造成肾上腺皮质功能损害的原因有两个: , G0 w) p( a6 T; H
长期大量用药和使用不恰当的种类和剂型, 不适当的停药方式。
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/ P" I( c0 e0 A0 P6 X+ M5 T造成的结果有两种:
& J' c, }! I9 y$ A6 {6 _药源性肾上腺皮质功能亢进 ! g3 q4 C9 v4 l0 R4 W
表现为向心性肥胖,满月脸、痤疮、多毛、乏力、低血钾、水肿、高血压、糖尿病等。一般停药后可以自行消失。 ( C" M; }* D7 ], D8 f
医源性肾上腺皮质功能不全 5 U' `" V$ c2 z1 V, B( P7 f
大剂量长期使用外源性糖皮质激素,抑制了ACTH的分泌,从而使内源性糖皮质激素分泌减少。
, B( Y- f, u, S8 O% A6 n5 r( @连续使用泼尼松(20~30mg/d)2周以上,可以导致下丘脑-垂体-肾上腺轴反应迟钝,如果突然停药,则可能出现恶心、呕吐、低血糖、低血钠、低血氯、高血钾、心律不齐、低血压等撤药反应。 , | ?& e( c* [$ @% _
预防的方法是合理地逐渐撤药或给予一定量的ACTH。
9 s. h5 S5 l1 B9 e% Q二:骨质疏松和自发性骨折
# A- B" E9 u& t- H5 W. R( M骨质疏松是激素治疗,尤其是长疗程激素治疗的主要副作用之一。但该副作用却常常被临床医生忽视,不少病人发生了骨折才被重视,但已为时过晚。 2 ], |4 o9 `! ]. w
准备接受糖皮质激素治疗(相当于强的松大于5mg/d)超过3个月者应遵循以下规则 - R0 O3 |* R; d1 x/ i* {" N" O# ]
改变生活方式,减少危险因素:戒烟、减少饮酒、适当运动 使用活性维生素D并补充钙剂 使用双磷酸盐(绝经后妇女慎用) 使用性激素替代治疗(如果缺乏或有临床表现) 检测腰椎和/或臀部骨密度(BMD) 如果BMD不正常(T-评分小于-1)使用双磷酸盐(绝经后妇女慎用) 如果患者禁忌使用或无法耐受双磷酸盐治疗,降钙素可作为二线治疗 如果BMD正常,每年或半年重复随访BMD ! V0 }" u: r! h" A" `
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三:对儿童生长发育和生殖功能的影响 4 y& C) \5 ?3 e
传统治疗Still病的方案是首选糖皮质激素。在激素减量的过程中,常常出现病情复发,大部分需要长期使用较大剂量的激素治疗。 但是长期使用较大剂量的激素治疗,导致激素明显的副作用,尤其是生长发育障碍。 尼美舒利和甲氨蝶呤联合治疗成人Still病,可获得到比传统大剂量激素更好的疗效和更少的副作用。 经检索PubMed数据库,国际上至今未见有取代激素治疗成人Still病的治疗方案。
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尼美舒利与MTX联合治疗成人Still病用药方法:
6 ~0 D9 O# J3 `, \. g口服尼美舒利100mg,每12小时1次,对于体温超过39℃的高热者,为防止体温聚降过低,尼美舒利首剂为50mg。 生理盐水40ml + MTX 10mg,静脉注射,每周1次,4次后改为口服MTX 10mg,每周1次。 尼美舒利和MTX联合治疗2周,体温仍不下降者,加口服泼尼松,每日10mg。 联合治疗持续至症状好转(包括体温正常、多汗现象消失、关节疼痛消失)2周后先停用尼美舒利。 血沉、C反应蛋白、血白血胞、血清铁蛋白均恢复正常后8周,且症状和实验室指标均无反复,则MTX剂量减半,4周后仍病情稳定,症状和实验室指标无反复则停用MTX。 / P' q& g) r: m% W; I7 y. U
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儿童SLE
. g' m6 [5 G8 b! W2 }7 R J p# c/ f: J不少临床医生采用一种“朴素的临床思维”治疗儿童风湿病。 认为儿童卵巢非常娇嫩,经不起环磷酰胺“摧残”,因此对重症的儿童红斑狼疮,不忍心给予环磷酰胺治疗,而是长期靠激素维持,反而导致生长发育障碍。 科学的临床思维是,环磷酰胺主要作用于活跃期的细胞(骨髓和生殖细胞),而对静止期的细胞并不敏感。儿童卵巢尚未发育排卵,仍处在静止期,因此对环磷酰胺的耐受性更佳。 临床上几乎见不到因为儿童期使用过环磷酰胺,导致终身无月经的女性红斑狼疮患者。相反,目前每年均会遇见多例由于长期依靠激素治疗,导致生长发育障碍的儿童红斑狼疮。这种现象值得我们深思。 最近一份儿童红斑狼疮预后研究显示,延长激素治疗是危险因素,而免疫抑制药治疗是保护性因素。 因此我们呼吁,为了生长发育和控制病情,治疗儿童风湿病时,免疫抑制剂的应用指征放宽一点,而激素的剂量和疗程限紧一点。 7 r/ A! ?( f8 \6 [3 l, ?+ C' t1 ^
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四:诱发和加重感染 ( W% j5 ~6 j1 v" D S
抗炎与免疫抑制的治疗由温和至强烈,对感染的威胁由小到大依次是:
5 D6 _( C/ N( e非甾体抗炎药: 低剂量激素:Prednisone <10mg qd 雷公藤制剂 甲氨蝶呤:10~15mg/wk 中~大剂量激素: Prednisone 0.5~1mg/kg 环磷酰胺、激素冲击治疗 Prednisone < 10mg/d 对感染威胁不大 Prednisone > 15mg/d 可使结核菌素试验出现“假阴性”。 美国胸科学会要求,对于激素剂量Prednisone>15mg/d者,如果 结核菌素试验(++),需要用异烟肼治疗1年。 静脉使用免疫球蛋白,可以增强病人非特异性的抗感染能力。 . ?4 c! }0 e( \. S% m6 h8 c
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MP冲击治疗
; ^# Q% t( _! Q5 a/ g一般来说,由于MP冲击治疗导致免疫功能下降而继发的感染,多在冲击治疗后的1~2周才出现。 不论如何,MP冲击治疗的病人,一旦出现发热,必须立即做血培养,然后给予广谱抗生素。 但对于没有感染迹象的病人,不要预防性使用抗生素,因为抗生素不能预防免疫抑制者的感染。 按照我们的经验,预防性地使用抗生素,尤其是预防性使用二线或三线抗生素的狼疮危象者,最终多死于感染。 在没有预防性使用抗生素的情况下,所感染的菌株多是大肠杆菌、葡萄球菌、绿脓杆菌等,此时抗生素效果多很好。 若预防性使用二线或三线抗生素,非但不能起到预防的作用,反而使感染的菌种复杂化 。 然而,有时危重风湿病伴发热者,MP冲击治疗后体温再次升高,医生们常常为此纳闷,究竟是感染性发热,还是风湿病性发热。 根据我们的体会,多数风湿病性发热在MP连续冲击3天后,体温多可维持正常5天以上,如果在5天之内再次发热,多是感染性发热。 这只是一个粗略的估计,临床上必须根据病人的伴随症状等仔细分析和判断。
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五:诱发和加重溃疡
! C y4 s' _7 h0 L5 c+ H) |多数情况下,小剂量激素对胃肠粘膜影响不大。 中等剂量以上者需要注意胃肠粘膜病变。 冲击治疗需要常规用胃肠粘膜保护性药物: ; }, ]) T; H u, G2 c* ^
六:无菌性股骨头坏死
s$ q% ~5 ^/ A5 f1 D9 {9 q8 ^/ C7 h七:行为与精神异常 : u9 _- s3 |+ g
激素减量 镇静、抗精神病治疗 4 z: k5 ~( a" ~5 `: d1 R: Q
+ } ], v; z' O+ W6 B1 F8 h注:虽然这篇文章有点老,但还是觉得内容很赞,如果有大家对于其中的内容有啥意见欢迎指正批评! / _! s! O0 J4 u7 x" f1 I8 W
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