警惕：披着“2型”外衣的1型糖尿病

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临床病例：

　　而立之年的陈先生在去年年底的一次体检中，查出有“2型糖尿病”.当时他本人及周围同事都有些纳闷，小陈年纪轻轻， 也不肥胖，又无糖尿病家族史，咋就患上2型糖尿病了呢？让他感到庆幸的是，在医生的指导下，通过控制饮食及口服降糖药，尽管没用胰岛素他的血糖也控制得不错。然而好景不长，从今年下半年开始，小陈发现降糖药的效果大不如前，血糖检测结果一次比一次高，“三多一少”症状开始显现，最近还因“酮症酸中毒”不得不住院治疗。住院期间检查发现，小陈的胰岛分泌功能严重受损，胰岛自身抗体（谷氨酸脱羧酶抗体、胰岛细胞抗体等等）均为阳性，医生将之前“2型糖尿病”的诊断修正为“成人隐匿性自身免疫性糖尿病（latent autoimmune diabetes in adults,简称LADA）”,停用口服降糖药，改用胰岛素治疗，血糖重新得到良好控制，自觉症状消失。
; U8 v9 n( [. f, W6 ^: ]6 ]* ]$ C　　概述
8 @+ s5 |3 ]' S; [　　对于1型糖尿病（旧称“胰岛素依赖型糖尿病”）和2型糖尿病（旧称“非胰岛素依赖型糖尿病”）大家都比较熟悉。前者多见于青少年，患者体型多偏瘦，起病急，“三多一少”症状显着，容易发生酮症酸中毒，必须依赖胰岛素治疗；后者多见于中老年人，患者体型多偏胖，起病缓慢，“三多一少”症状常不典型，无自发性酮症倾向，大多不必依赖胰岛素。此外，临床上还有一种类型的糖尿病，其临床特征介于1型和2型之间，故称为“1.5型糖尿病”,学名叫“成人隐匿性自身免疫糖尿病”（latent autoimmune diabetes in adults,简称LADA）。
5 j" K3 k* {( _2 e% y. Y4 Z　　与1型糖尿病一样，LADA也是因自身免疫导致胰岛β细胞损害所致，只不过损伤速度比1型糖尿病缓慢一些而已，因此，尽管LADA也是成年起病，早期表现与2型糖尿病类似，但从本质上讲，应将其划归于1型糖尿病的一个亚型。
/ v" v1 T4 A) Z, o　　过去，由于人们对LADA认识不足，往往将其误诊为2型糖尿病。近年来，随着医生对其认识的加深和检测手段的提高，发现这种糖尿病并不少见，约占初诊2型糖尿病的10%~15%.也就是说，目前诊断为2型糖尿病的患者中，大约有10%~15%的患者其实是LADA.LADA男女发病率大致相同，发病年龄多在25~35岁之间。
  d& e. e/ D, Z　　LADA的临床特点：
# ?8 m+ m+ g& X6 [6 l! y2 q' Y7 h　　与1型糖尿病相比，由于LADA患者胰岛β细胞破坏缓慢，故其发病年龄较晚，往往到25~34岁才发病（多在应激情况下诱发，如严重感染、创伤、烧伤、骨折、颅脑外伤、休克等），症状比1型糖尿病要轻，在病程早期口服降糖药有效；与2型糖尿病相比，LADA患者通常比较消瘦，“三多一少”症状更明显，病情进展也更快，往往半年至一年后患者就会因胰岛功能迅速衰竭而必须依赖胰岛素治疗。
　　成人隐匿性免疫性糖尿病（LADA）的进展在临床上分为两个阶段
　　①非胰岛素依赖期：临床表现貌似2型糖尿病，但“三多一少”症状较典型2型糖尿病明显，发病6个月内无酮症，C肽水平较低，血糖短期内可通过饮食治疗和（或）口服降糖药控制。
　　②胰岛素依赖期：自起病后半年至数年后，出现胰岛β细胞功能进行性损伤，患者出现口服降糖药继发性失效，最终必须依赖胰岛素治疗，并出现酮症倾向。
　　如何诊断LADA?
/ m6 n  V4 k/ U　　目前，国内外对于LADA尚无统一的诊断标准，结合中国国情及人种特点，推荐中国LADA的诊断标准为：在糖尿病诊断明确、同时排除妊娠糖尿病和其他特殊类型糖尿病的前提下，同时具备下述3项条件：（1）成年人（≥18岁）起病；（2）诊断糖尿病后至少半年不依赖胰岛素治疗；（3）胰岛自身抗体（如GAD-Ab、ICA等）阳性。此外，儿童亦可发生缓慢进展的自身免疫性糖尿病，被称为年轻人隐匿性自身免疫性糖尿病（latent autoimmune diabetes in the young,LADY）。
　　需要说明的是，尽管胰岛功能检查对诊断LADA有一定帮助，但是，不能把胰岛分泌功能衰竭作为诊断LADA的必要条件，这是因为在LADA病程的早期阶段，患者的胰岛功能并未衰竭，而只是轻度下降。事实上，对LADA诊断真正起决定作用的是与糖尿病有关的自身抗体，如谷氨酸脱羧酶抗体（GAD -Ab）、胰岛细胞抗体（IC-Ab）、酪氨酸磷酸酶抗体（IA-2Ab）等等，这其中，GAD-Ab具有出现早，持续时间长的特点，是诊断LADA最敏感的指标。
　　胰岛自身抗体作为β细胞自身免疫的标志物，可用于LADA与2型糖尿病的鉴别，后者抗体阴性；而诊断糖尿病后相当一段时间内不依赖胰岛素治疗，则可与经典l型糖尿病相鉴别。
　　早期发现和诊断LADA有何意义？
' F# }) ^. D  m2 L0 T% s　　LADA的最大危害在于，其临床表现不同于人们所熟悉的青少年1型糖尿病，乍看起来颇似2型糖尿病，非常容易被误诊为2型糖尿病。据调查，LADA约占整个糖尿病人数的10%~15%,照此推算，在我国高达1亿的糖尿病患者中， LADA患者约有1000万。单凭临床表现他（她）们都有可能被误诊为2型糖尿病，从而影响正确的治疗，不利于疾病的控制和预后。而如能早期将LADA从2型糖尿病患者中鉴别出来，并及早给予干预性治疗，防止患者胰岛β细胞功能的恶化，则具有十分重要的意义。
% h1 v3 f2 q2 e. s( H: t/ t　　哪些人需要警惕LADA?
. f" v! E  ^2 g4 y　　1、起病年龄在18岁以上；
8 F& O$ l' M1 n; V4 U" u8 U　　2、起病半年以内口服降糖药物有效，暂不依赖胰岛素治疗；然而随着病程进展，口服降糖药逐渐失效，必须依赖胰岛素治疗；
　　3、起病时体重偏瘦或非肥胖；
: O, _: ~, I: I　　4、无明显的糖尿病家族史；
　　5、伴有其它自身免疫性疾病，如自身免疫性甲状腺疾病等；
　　6、胰岛功能检测显示空腹和刺激后胰岛素和C肽分泌均明显偏低。
( y& M+ u( w+ Q7 q　　凡是具有以上临床特点的糖尿病患者，均应警惕隐匿性自身免疫性糖尿病（LADA），并测定胰岛自身抗体加以排除。
6 V! Q7 [7 Q" c$ P! Y7 M2 r  k; z　　LADA的治疗策略：
　　因LADA是以胰岛β细胞遭受缓慢免疫破坏为特点，其治疗方式应以预防和延缓β细胞功能衰竭为宜。LADA病程分“非胰岛素依赖”及“胰岛素依赖”两个阶段，治疗的重点在非胰岛素依赖阶段，因此，LADA一旦诊断明确，除了基础的饮食治疗和运动锻炼以外，应立即启动胰岛素治疗，如此，既可有效控制血糖、迅速解除“糖毒性”,还能减轻胰岛β细胞的负担，使自身胰岛β细胞得到休息，并促进残存β细胞的修复（注：对于单用胰岛素血糖控制不稳定的患者，可以加用双胍类或α-糖苷酶抑制剂）。另外，还可酌情加用免疫抑制剂（如小剂量的环孢素A或者雷公藤多苷片），后者可以阻止自身免疫介导的胰岛β细胞的损伤，促进自身胰岛β细胞再生与修复，延缓胰岛素依赖阶段的出现，进而减少各种慢性并发症的发生。此外，还有研究显示：罗格列酮、维生素D对LADA患者的胰岛β细胞具有保护作用。采用联合用药，如胰岛素联合罗格列酮、胰岛素联合维生素D也是可供选择的治疗方案之一。
% E  ]' h7 y& q2 l+ @& j8 X　　需要注意的是：胰岛素促泌剂（包括磺脲类和非磺脲类促泌剂）禁止用于LADA的治疗，因为此类药物会加速胰岛β细胞功能衰竭。
2 {% y( J; v1 K4 ~' f+ a' \; q　　综上所述，LADA是一种貌似2型糖尿病的1型糖尿病，临床并非罕见。诊断LADA有一定困难，对初诊糖尿病的患者常规进行胰岛β细胞抗体的检测，可以提高LADA的诊断率。一旦患者确诊为LADA,即应该早期使用胰岛素治疗，避免应用口服胰岛素促泌剂，做到尽可能保护残存的β细胞功能，为良好控制血糖创造条件。
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