（一）普外科常见手术记录直肠、肛管经腹会阴联合切除术
7 D! Z/ v9 K$ ?, v O2 Y8 P7 \
手术日期：
7 ?9 v3 t8 ?! R, z. Q0 a# ^5 N9 U
术前诊断：直肠癌Rectal carcinoma
* Q. J. v& {+ l. X4 Y9 F! g" b. `$ M
术后诊断：直肠癌Rectal carcinoma
r( L5 E4 M* n' E. X9 W8 T
手术方式：直肠、肛管经腹会阴联合切除术Abdominoperineal resection of anus and rectum (Miles’ operation)
+ o/ I3 m, c) v; s
手术人员：
0 j4 ~' _( ~' |7 r
麻醉方式：插管全麻
9 G. ^4 s3 U \ Y麻醉人员：
+ x3 Q, n* ^6 f& W d" ^* p术中所见：术中见肝脏、腹主动脉旁、肠系膜下血管和髂内血管附近淋巴结无转移。肿瘤经腹未能触及。直肠指检示肿瘤位于直肠前壁，距肛门5cm，可推动，上缘未及。
% {5 O: u3 Z7 B& u4 [+ [* A
手术经过：
# e6 v8 Q: S9 G# t8 l2 r" Z& ^
1．气插全麻，膀胱截石位，常规消毒铺巾。
1 x- q% A( F) h2．取下腹部正中切口，上至脐上4cm，下至耻骨联合上缘，逐层进腹，保护膀胱。腹腔探查入术中所见。拟行Miles’手术。
8 z P% w) r+ R0 m5 d3．用纱布条于肿瘤近端结扎后提起乙状结肠，沿乙状结肠系膜左侧根部及降结肠发腹膜返折处剪开，并向盆腔部延长到直肠膀胱陷凹（女性为直肠子宫陷凹）。向左分离盆腔腹膜，显露并保护左侧输尿管、精索（或卵巢）血管。向右游离乙状结肠系膜到腹主动脉分叉处。
- {) E% k. U( a8 ]% N X/ A4．切开乙状结肠系膜的右侧根部，上至肠系膜下动脉根部，下至直肠膀胱陷凹（女性为直肠子宫陷凹），与对侧切口相会合，并认清右侧输尿管的走向。
3 @ \" H8 P; d5．切断肠系膜下动、静脉，近端双重结扎。提起乙状结肠及其系膜，钝性分离直肠后壁直达尾骨尖肛提肌平面。分离直肠前壁和两侧直肠侧韧带，将直肠前后、左右都分离到肛提肌平面。
* W/ Z% ~6 o# n5 ~6．在左髂前上棘与脐连线的中、外1/3交界处作一直径约3cm的圆形切口，切除皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜，分开腹内斜肌、腹横肌后切开腹膜。用一把肠钳由造口处伸入腹腔内，夹住近端乙状结肠，远侧再夹一把止血钳后，在两钳间切断乙状结肠。将近端乙状结肠断端自造口处拉出腹腔外4cm，采用开放吻合法作人工肛门，即将肠壁边缘全层与周围皮肤间断缝合一周，针距约1cm。观察造口处结肠血供正常。
; y5 \5 P' t! f( H. p
7．远端结肠断端结扎后用橡皮手套套上，送入骶前凹内。
5 Q/ M( ^% s5 x7 ~8 P8．会阴部手术组用荷包缝合关闭肛门口，距肛门3cm处作一梭形切口，前至会阴中间，后至尾骨尖端。
' }3 v4 Z6 m$ m3 @3 R
9．切开皮肤和皮下组织，沿坐骨结节及臀大肌内侧缘分离，并尽量切除坐骨直肠窝脂肪，显露肛提肌，结扎肛门动脉。在尾骨尖前方切断肛门尾骨韧带。切断左侧和右侧髂骨尾骨肌。将肛门直肠向前方牵拉，切开盆筋膜壁层，钝性分离至骶骨前间隙，与腹部手术组会合。将远端乙状结肠和直肠拉出切口外，切断部分耻骨直肠肌，直至将肛门、直肠和乙状结肠由会阴部切除。
9 E3 w) ~. T- j. F0 g6 X5 b( R: [
10．冲洗腹腔及盆腔创面，确切止血，缝合盆腔底部两侧腹膜，重建盆底。清点器械无误后常规用PDS和皮肤钉关腹。盆腔创面内置一200ml负压引流球后缝合会阴部切口。
9 y+ k: M* T4 J- g) k$ q9 i; X
11．手术经过顺利，术中出血约500ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU。
8 W& Y! Z' S5 v9 k" q: z$ U4 Z% P0 w9 b
（二）普外科常见手术记录乙状结肠癌根治切除术
; E8 r2 v* Z$ w: I. N
手术记录
% o+ o: p7 d! M5 i
手术日期：
' T/ m7 q, U' w i; X1 e. u
术前诊断：肠梗阻，乙状结肠癌Intestinal obstruction, sigmoid colon cancer
3 v1 _9 y' N4 D& o J
术后诊断：肠梗阻，乙状结肠癌Intestinal obstruction, sigmoid colon cancer
# B$ X0 r* [9 f, E
手术方式：乙状结肠癌根治切除术Radical resection of sigmoid colon cancer
( s- A5 y4 U+ q' W8 J$ ]/ a) g! w麻醉方式：插管全麻
: b0 @; Y: j7 q: M
术中所见：肿块位于乙状结肠，约5*5cm大小，距肛约25cm。已浸润至浆膜层，周围可及肿大淋巴结。肿块以上结肠肠段明显扩张。盆腔、肝脏、胃、腹主动脉旁、腹壁等无转移性结节。
6 l! Q2 h# G2 P' _/ F3 h$ y$ L手术经过：
$ X/ t8 `, F3 R3 f5 ]
1．平卧位，气插全麻，常规消毒铺巾。
" ~# d2 A; h! k/ J" s
2．取下腹部正中切口，上至脐上4cm，下至耻骨联合上缘，逐层进腹。
0 @0 y2 i* y R8 b3．探查腹腔，如术中所见。拟行乙状结肠癌根治切除术。
, Q/ g4 @4 _, c; s6 o
4．游离左半结肠：沿降结肠旁沟剪开侧腹膜，上至乙状结肠上方10cm，下至直肠、乙状结肠交界处。预定切除肠管至肿瘤上、下各10cm处。将预定切除的肠段、系膜及肿大淋巴结与腹膜后组织分离。注意保护输尿管及精索血管。在肿瘤上方约5cm处扩张肠管处切开肠壁，放入螺纹管减压。
- D& v) r2 B0 x! l4 v
5．切除并吻合：在肿瘤上、下各10cm处切断肠管，移去切下的肠段。两端肠管行端端吻合。
9 P% T4 {* G/ z2 o0 [- j2 U: f
6．吻合切口：间断缝合侧腹膜及肠系膜裂口。冲洗腹腔，确切止血后腹腔内灌注5- FU，清点器械无误后常规用PDS和皮肤钉关腹。
/ ~+ g4 o7 a% A& c7 V" m7．手术经过顺利，术中出血约100ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU。
6 H& T, [" P U- D' U- K$ K/ s' t' s, \$ t$ c: h E
（三）普外科常见手术记录腹腔镜阑尾切除术
q* Z' E, d* m( O手术记录
; _& k& q$ K$ o O7 X
手术日期:
5 \# r6 c1 T$ |0 P5 M! J3 f术前诊断: chronic appendicitis
7 T' z( Y/ E, { _术后诊断: chronic appendicitis
3 A, l. s2 t t6 \* ^" i4 u X) S
手术方式: 腹腔镜阑尾切除术laparoscopic appendectomy
) i1 v- f5 V1 S# s3 u# M麻醉方式：general anesthesia
. R; F% Z, x1 h" r" a) Q/ d
术中所见：阑尾无明显肿胀，周围未见脓性积液，回盲部结构解剖清楚，无水肿，阑尾腔内可及多枚粪石。
* ~0 t. _7 o5 ?& L9 B0 k. x手术经过：
" O& {! } `* E9 g1 I1. 平卧，气插全麻，置下肢气压带，消毒铺巾。
0 g+ x k4 |- t4 h! l2. 于脐上作弧行小切口，以气腹针穿刺入腹腔，充入二氧化碳气体成15 mmHg气腹。
% L! K9 i% u; A' j8 \- ^& n
3. 拔出气腹针，以套管针穿刺腹腔，拔出内芯，插入腹腔镜，检查腹腔表面为见异常。
8 q9 I) d% ~0 [6 v+ Q; q4. 腹腔镜明视下再作二个套管针穿刺，右侧置抓钳，左侧置各种操作器械。
5 C) `0 u' M7 `6 Q1 T, a) ^5. 改头高脚低左侧卧位，用抓钳提起阑尾，钝性解剖阑尾系膜，流离阑尾动脉后上三个钛夹后切断阑尾动脉。
1 A2 F* Q( K8 m4 C/ h6. 流离阑尾至跟部，距回盲部0.5cm处用loop双道套扎阑尾，切断阑尾。
8 k: I4 g- M! \" Q3 R V' K0 t
7. 取出阑尾后腹腔冲洗，检查腹腔内无出血，缝合切口。
* L) c3 \: J% d, ]0 z8. 手术经过顺利，出血量约5ml，术中血压稳定，麻醉效果满意，病人安返PACU，标本送病检。
9 z( Q, k* ~7 D, {8 ]) W
" x, s7 p- a# a1 S" ]( _
（四）普外科常见手术记录腹腔镜转开腹胆囊切除
+ J% s! Y; Y. A) b
手术记录
! b( X- G2 ?, Z3 t3 Q
手术日期：
9 Z0 Q) H9 n7 H( e) Z' L术前诊断：胆囊炎，胆囊结石cholecystitis，Cholecystlithiasis
4 e X3 v0 l! n5 u, U. T术后诊断：胆囊炎，胆囊结石cholecystitis，Cholecystlithiasis
6 Y2 H3 H. Y1 O, o3 V手术方式：腹腔镜转开腹胆囊切除Laparoscopic to Open cholecystectomy
' q- m; [/ }5 S' D# j; l麻醉方式：插管全麻General anesthe
* R2 H: P) D3 F1 q1 K2 }
术中所见：腹腔镜下见结肠肝曲至结肠脾曲段横结肠与腹壁紧密粘连，难以松解。其余肠道及盆腔未见明显异常。中转开腹后见胆囊网膜粘连明显，胆囊壁炎性增厚，胆囊内5*5cm大小结石一枚，胆总管未见扩张。
8 j: _" ]. n5 X# C手术经过：
; A( ^4 u4 u+ o* B( v/ d1．平卧位，气插全麻，常规消毒铺巾。
* [6 Y# u: d ^- d: L+ L) b+ P2．于脐上作弧行小切口，以气腹针穿刺入腹腔，充入二氧化碳气体成15 mmHg气腹。腹腔镜明视下左右腹直肌外侧再作两个套筒针穿刺。用解剖器稍分离，见腹腔内粘连严重，难以分离，与家属讲明情况后决定中转开腹。
3 \$ x; K. {& { s2 Q, J7 V N
3．取右肋缘下弧行切口，长约20cm，逐层进腹，探查腹腔。
# m: ~& f5 I: W5 }+ _4．分离胆囊与网膜间炎性粘连，胆囊穿刺得脓性胆汁，送培养。以无损伤钳夹持胆囊底部，沿胆囊两侧切开胆囊浆膜，由胆囊底部游离胆囊至胆囊颈部，显露肝十二指肠韧带和Winslow孔，钝性分离，找到胆囊管，在胆囊管后上方分离出胆囊动脉，近胆囊壁处切断胆囊动脉，距胆总管0.5cm处切断胆囊管，近端双重结扎。移去胆囊后胆囊床彻底止血。
6 _7 R* _; z. }( A5．冲洗腹腔，确切止血，置一200ml负压引流球于网膜孔处，清点器械无误后逐层关腹。
2 N. f _8 l: ?$ d% a. b9 k6．手术经过顺利，术中出血约500ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU。
X% a u# D; \- ]" _+ C, e4 e$ F
- k' D( O% N2 b# V; h& Y: ^8 ~
（五）普外科常见手术记录左肝切除术,肝十二指肠韧带骨骼化清扫
; D" r Y O# s0 K* _8 X4 p
手术记录
8 ~% G5 ]0 I: T/ z* R* P* n手术日期：
* @8 ~/ C1 b" ?( D/ f! V' s; T术前诊断：左肝内胆管结石，左肝胆管癌待排。Left intrahepatic duct stone,left hepatic cholangiocarcinoma was suspected
6 i( p& ~ R7 f7 z
术后诊断: 左肝内胆管结石，左肝胆管癌，急性化脓性胆管炎。left intrahepatic duct stone,left hepatic cholangiocarcinoma,acute suppurative cholangitis
1 q5 q) D3 L/ \: v" f ~手术方式：左肝切除术,肝十二指肠韧带骨骼化清扫left liver Resection,hepatoduodenal ligament skeletonization,T tube dainage .
6 O' m" c" t1 t7 r4 A7 H麻醉方式：插管全麻general anesthesia
! i5 x' n+ g6 E4 h' |. l
麻醉人员：
" O1 L5 k8 d' w& Q. V4 D# g* ]
术中所见：术中见胆囊常大，左肝略萎缩,左肝管已闭塞,左肝呈灰白,质硬,内胆管扩张,含结石和白色脓液,肝十二指肠韧带粘连紧密,肝动脉部分门脉包绕,肝动脉内见癌栓, 胆总管扩张,肝十二指肠韧带及胃小网膜淋巴结见数枚肿大。胃胰腺脾脏盆腔余脏器未见明显病灶.
) i+ L6 V4 K2 ?) i! G: e
手术经过：
7 d9 f: T* J+ O" c# W: M1．平卧位，气插全麻，常规导尿消毒铺巾。
! I- D; j& H3 K% \) p/ C
2．取右上腹部L形切口，长约12厘米,逐层进腹，探查腹腔，如术中所见。
4 F% Y! p. w$ @6 j6 W3．分离结扎切断胆囊动脉及胆囊管,切除胆囊.分离肝十二指肠韧带,粘连的灰白质硬组织送快速病理切片,结果显示转移性腺癌,分别切断结扎肝动脉门静脉左支及左肝管, 骨骼化清扫肝十二指肠韧带的淋巴结缔组织,清扫胃小网膜区的肿大淋巴组织及结缔组织.切开胆总管,胆道探子示左肝管闭塞,右肝管及胆总管下端通畅.
8 N3 _ r* G! O5 Q# G. d4．切断肝圆韧带，近腹前壁剪开镰状韧带，分离至肝顶部处，将左外叶向下轻推，近肝面剪开左冠状韧带，切断左三角韧带，翻起左肝。在镰状韧带左侧0.5cm处切开肝包膜，用彭氏多功能解剖器切肝，分离结扎切断左肝内胆管及血管,分离结扎或缝扎切断左肝静脉,切除左肝,肿块完整切除。右肝血供显示良好.
& [' f! k& Q! M( ]# L- i H6 G
5．胆总管内置入16号T管,经T管注入生理盐水未见渗漏。
$ z1 [5 `4 i. g1 N) j
6．冲洗腹腔，确切无出血和胆漏后，肝断面喷洒生物蛋白胶,并予明胶海绵填塞.于脾窝及肝十二指肠韧带旁各置一200ml负压引流球，清点器械无误后逐层关腹。T管及腹引管固定于腹壁.
+ e! F# K: `* U9 a7．手术经过顺利，术中出血约ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU。
# w" p4 _' @# Y
4 x. Q) k, i I! T" p/ R（六）普外科常见手术记录胃癌姑息切除术，远端胃次全切除，毕Ⅱ式吻合
. u/ P" k! c0 {9 O. H
手术记录
( h. ~/ O9 [& ]
手术日期：
' ^# T. N' S1 ~0 j' I1 c术前诊断：胃癌穿孔，局限性腹膜炎Gastric Carcinoma with peforation,limited peritonitis
/ E2 b' K) R6 A" @
术后诊断：胃癌穿孔伴胰腺、横结肠系膜、肝门侵犯，局限性腹膜炎Gastric Carcin oma with peforation,invasion to the pancrease,tranverse colon and hilar of liver,limited peritonitis
3 ^$ H) L$ h2 Y" d5 z0 p! D手术方式：胃癌姑息切除术，远端胃次全切除，毕Ⅱ式吻合，肝门部淋巴结无水酒精注射palliative resection of gastric carcinoma，distal subtotal gastrectomy ，Bi llroth Ⅱreconstruction, alcohol injection of the lymph node of the hilar.
2 |8 R& j/ k9 n1 Q
麻醉方式：插管全麻general anesthesi
k) V3 f2 W6 D* B8 P" G# ^" p
术中所见：腹腔内未见明显腹水，胃小湾侧胃角处后壁巨大溃疡性病灶，6*8cm大小，质硬，浸出浆肌层，侵犯胰腺，横结肠系膜，及肝门。胃小弯侧，肝门部多枚肿大淋巴结。，肝脏、胆囊、脾脏、双肾、腹壁及盆腔等未见转移性结节。
5 B, V% ^; t9 x1 T4 S/ Y手术经过：
: f1 C. ` p# d, t2 C
1．气插全麻，常规导尿，消毒铺巾。
$ t' ]1 B, r5 b, o
2．取上腹部正中由剑突至脐下1cm切口。
( O8 @8 f& v& h; D
3．逐层进腹,探查腹腔，见肝、胆、脾、腹壁及盆腔未见明显转移。
4 u5 W4 ^8 N1 q& I& Z% U4．在横结肠上缘剪开胃结肠韧带，见胃后壁肿瘤广泛侵犯横结肠系膜。分离胃后壁与横结肠系膜后见肿瘤侵犯胰头部，同时见肝门部多枚肿大淋巴结，难以根治切除，决定行胃癌姑息切除术，远端胃次全切除，毕Ⅱ式吻合，肝门部淋巴结无水酒精注射。
" _$ L( [# a3 p: x, Q* B5 j5．分离胃后壁与胰腺组织，游离胃网膜右动脉根部，将胃网膜右动脉由胰十二指肠动脉分支根部离断结扎。
9 \. L9 `4 M4 q' F; z: a9 V6．游离小网膜，在肝下缘切开小网膜，清扫肝十二指肠韧带及肝总动脉旁淋巴结,离断胃右动脉。
5 z7 W8 o4 c1 g! n7．在幽门右侧约4cm处离断十二指肠。采用2-0Vicycle线全层连续缝合和丝线浆肌层间断缝合法关闭十二指肠残端。
, I' K* y7 Y% M8 K' |: p- W2 ~: y
8．切断胃左动静脉。于小弯侧距肿瘤6cm处，大弯侧脾门下方离断胃。移去标本。
1 }' y* j* V, W# A7 R- C* l: x9. 胃肠吻合重建通路：距屈氏韧带25cm处提起空肠行残胃空肠远端空肠毕Ⅱ式吻合。肝门部肿大淋巴结以5ml无水酒精注射。
+ \: o# ~9 J& f8 G10. 关闭腹部切口：腹腔彻底止血，蒸馏水冲洗腹腔，十二指肠残端放置腹腔引流，清点器械无误后逐层关腹，放置减张。
5 n4 l" |/ @; K. k) X1 H/ s w11. 手术经过顺利，术中出血约100ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU。
6 @5 r; ?+ q. L' [! C4 y
9 u& }- c, a) ]& Q( m
（七）普外科常见手术记录左腹股沟斜疝修补术
# d0 I+ _, a h$ Q手术记录
/ U7 W* ~2 N3 `% ~; i; ^# b" c* x7 F手术日期：
! r5 @& D4 U, y2 C" A% l3 p术前诊断：双腹股沟斜疝double inguinal indirect hernia
# V% \, \/ P5 _! @7 @9 [术后诊断：双腹股沟斜疝double inguinal indirect hernia
0 [4 ^0 U- C j4 C; a
手术方式：左腹股沟斜疝修补术double inguinal hernioplasty
) } j6 T0 ?& V6 l4 T5 z0 k* f麻醉方式：硬麻Epidural anesthesia
! A1 w, c' T( p3 \) k5 |* t( w( _
术中所见：疝囊从内环口突出，下至外环处，右疝囊外有一5*5cm大小的脂肪包块。打开疝囊，囊内容物无出血坏死。
8 g. e, [9 d J1 K4 h+ \9 m% y7 V手术经过：
. L/ V2 Z# ?7 C8 {1．麻醉达成后，取平卧位，常规消毒铺巾。
0 s9 u. V2 ^' q% I& B
2．沿右腹股沟韧带上方2cm处做一斜形切口，长约7cm, 逐层切开皮肤、脂肪及浅筋膜，提起并切开腹外斜肌键膜，显露腹股沟管内容物。
L; A( B8 g" e* x3．游离并用吊带提起子宫圆韧带及血管，打开疝囊，如术中所见，将疝外脂肪包块切除。将囊内容物纳回腹腔，并在疝囊颈处结扎囊壁。
7 L; U6 d! C+ H4．在内环处放置补片，可容子宫圆韧带顺利通过，将补片与邻近联合腱、耻骨梳韧带、腹股沟韧带等缝合固定。
; j, V5 O/ z) c4 k" j) q
5．手术野彻底止血,间断缝合腹外斜肌键膜、皮下组织，皮肤行皮内缝合。
+ k- v( F* m- P0 B, b( e
6．同法处理左侧腹股沟斜疝。
* n2 t' d, f( J' D+ D9 W9 X+ ^* S
7．术程顺利,术中出血约10ml, 术后病人安返PACU
/ K9 ]1 o3 C- {. w4 H+ l) W N# |+ d: g& ] V% D
（八）普外科常见手术记录肝门胆管癌根治术（左半肝+肝管汇合部+胆囊切除，右肝管—空肠)
( A4 T$ `* W& ^3 g' _' w手术记录
' j8 A* B2 H. k: b' T- ~手术日期：
. x4 r/ z- q( ~- N; [术前诊断：阻黄，胃癌根治术后，胃癌肝转移？Obstructive jaundice,post radical resection of gastric cancer, metastatic l iver cancer of stomach
0 t% C x8 P6 ?/ S
术后诊断：阻黄，肝门胆管癌Obstructive jaundice,hilar chlangiocarcinoma
- h6 G3 C; U" |! O0 K! a手术方式：肝门胆管癌根治术（左半肝+肝管汇合部+胆囊切除，右肝管—空肠Roux-n- y吻合术，右肝内胆管置管外引流Radical resection of hilar chlangiocarcinoma(left liver +the joint of the h epatic duct +cholecyst resection ,right hepatic duct- jejunum Roux-n-y out drainage of the left intrahepatic bile duct.
% b2 q) |7 v2 P3 g麻醉方式：插管全麻General anesthesia
- z, R5 z2 i2 r7 G% i$ X) k+ X. y
术中所见：腹腔内可见黄色腹水，约300ml，肝脏肿大，淤胆性肝硬化。肿块位于左右肝管汇合处并侵犯左右肝管。右肝萎缩,左肝肥大,肝脏旋转,左肝及尾状叶可见色白质硬结节。胆囊空虚，胆总管下端未见扩张，左右肝内胆管囊状扩张。肝门部、胃小弯侧、小肠系膜处可及多枚肿大淋巴结。
2 x+ c# H0 G0 s; r, ^
手术经过：
& Y {1 `9 B/ s, O% _- p; U" u1．平卧位，气插全麻，常规消毒铺巾。
8 h7 D; @6 w4 L' u4 y; G/ V
2．取右肋缘下弧型切口，上至剑突，下平脐水平至腋前线，逐层进腹，探察腹腔。如术中所见。
, T. `9 T* x* `) X. R9 c$ Y) u3．以无损伤钳夹持胆囊底部，钝性分离，找到胆囊管，在胆囊管后上方分离出胆囊动脉，近胆囊壁处切断胆囊动脉，距胆总管1.0cm处切开胆囊管，经胆囊管行胆道造影，见左右肝管汇合部以下胆总管通畅，十二指肠显影，肝内胆管未见显影。应肿瘤侵犯右左肝及尾状叶，无根治切除可能。决定行胆囊切除术，左肝内胆管置管外引流。
$ t2 ~5 d1 v% v% @. H& T9 C0 G+ g
4．距胆总管0.5cm处切断胆囊管，近端双重结扎。沿胆囊两侧切开胆囊浆膜，由胆囊颈部向胆囊底部游离胆囊直至将胆囊全部切除，胆囊床彻底止血。
' t2 \! H. \9 K# T! X" S
5．切开囊状扩张的右肝内胆管，可见大量粘稠胆汁。经扩张的肝内胆管探察，见上端通畅，下端堵塞。因为扩张部较高难以置放引流管,遂切开左肝外侧叶,找到扩张胆管,置放JP引流管至肝脏深部并予以固定,术中照影见引流管位置合适,左右2,3级胆管显影清楚,遂关闭胆总管切口.
7 j9 H7 }# J, _+ Z; Q9 `
6．冲洗腹腔，确切止血，在胆囊窝置一200ml负压引流球，清点器械无误后常规逐层关腹。
" n( s, Z/ E# y; K; n4 V% O
7．手术经过顺利，术中出血约500ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，病人送PACU。
5 l6 j* w; d; d, s; K: B" H; g0 r* l0 s$ y) ]- i
（九）普外科常见手术记录胃癌根治术（全胃切除，Roux-en-Y 吻合,脾切除）
4 S$ N& m2 ]' Y" q( G- Y8 B
手术记录
& Z* N+ b5 C9 v- O+ P# ~ h
手术日期：
$ H% I5 {7 B6 b术前诊断：胃癌Gastric Carcinoma
1 K. t+ W' {2 v
术后诊断：胃癌Gastric Carcinoma
( X1 r' E+ [" x4 b( }- y7 y手术方式：胃癌根治术（全胃切除，Roux-en-Y 吻合,脾切除）radical resection of gastric carcinoama（total gastrectomy ，Roux-en-Y rec onstruction and splenectomy）
& |1 z$ \6 }+ K0 O& t2 R
手术人员：
$ q4 G2 g; X7 g; N: Y麻醉方式：插管全麻general anesthesia
. A: D3 D s. X& V3 K6 {( o麻醉人员：
* k; ^! k8 {4 x+ ]$ p. `+ J术中所见：胃体小弯侧可及10*12cm大小肿块，侵润性生长，穿破浆膜层，侵犯网膜。腹腔干、脾动脉、肝总动脉旁及脾门均可及肿大淋巴结。肝脏、双肾、横结肠、小肠系膜根部、腹壁及盆腔等无转移性结节。
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手术经过：
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1．气插全麻，常规导尿，消毒铺巾。
+ U! Z2 ?4 h3 B: ^2．取上腹部正中由剑突至脐下2cm切口。
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3．逐层进腹,探查腹腔，如术中所见。拟行全胃切除术，脾切除术。
! A; a& e" y* K! S4．在横结肠上缘剪开胃结肠韧带，将横结肠系膜之前叶分离，分离胃与横结肠间的粘连，向上至胰腺下缘，再分离胰腺包膜至胰腺上缘。
" t. T) [, E4 i0 i0 o; c# [5 m5．游离胃网膜右动脉根部，将胃网膜右动脉由胰十二指肠动脉分支根部离断结扎。清除第6组淋巴结。
+ ^7 ?# D( W8 S$ x f6．沿胃大弯侧离断大部分脾胃韧带，在胰体尾部上缘找到脾动脉，切断，近端双重结扎。将脾脏下极向左向上翻开，显露、切断、结扎脾结肠韧带，游离脾下极。后将脾外下方向内向上翻转，显露并切断脾肾韧带。
2 i/ x& ~( o* y% K4 v7．托出脾脏，分离、结扎，切断脾隔韧带和上极的脾胃韧带。充分游离脾脏。将胰尾与脾蒂分开，用3把全齿血管钳夹住脾蒂，在贴近脾门的血管钳内侧切断脾蒂，移走脾脏，残端脾蒂丝线结扎并逢扎止血。
# }: R+ i& ^: c a3 N. A- x- t8．游离小网膜，在肝下缘切开小网膜，清扫肝十二指肠韧带及肝总动脉旁淋巴结,离断胃右动脉，清除周围淋巴结。
9 A( z+ F% R! t) i4 F9．在幽门右侧约1cm处离断十二指肠。采用2-0Vicycle线全层连续缝合和丝线浆肌层间断缝合法关闭十二指肠残端。
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10．切断胃左动静脉，清除周围淋巴结。
3 C% ]" J2 b s11．分别沿胃小弯、大弯侧游离胃近端，紧贴胃壁分离，钳夹，切断，结扎入胃血管和迷走神经至贲门上3cm食管处。清除周围淋巴结。
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12．贲门上2cm食管处切断食管下段，距屈氏韧带25cm处的切断空肠，远端空肠残端关闭后，和食道行食道空肠端侧吻合。
: q3 W/ [6 O0 c+ N' x9 }7 @13. 近端空肠距胃肠吻合口约45cm处行肠肠端侧吻合。关闭系膜孔。
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14. 腹腔彻底止血，蒸馏水冲洗腹腔后灌注5-FU，食道空肠吻合口旁及脾窝各放置20 0ml负压引流管一根。清点器械无误后逐层关腹。
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15. 手术经过顺利，术中出血约1000ml，术中输血，PRBC：2U术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU。
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（十）普外科常见手术记录胰十二指肠除术
8 r* R) h0 Z$ {( a手术日期：
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术前诊断：腹痛待查肠梗阻Acute abdominal pain Intestinal obstruction
" d; m# F" o7 `术后诊断：十二指肠间质瘤Dedunon stroma tumor with infection and necrosis
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手术方式：胰十二指肠除术Pancreaticoduodenectomy (Child’s operation)
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手术人员：
* }" Q3 Z( F0 a; b/ A麻醉方式：全麻
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麻醉人员：
- L) ^( ]- o/ S+ L' q术中所见：十二指肠降部可及5cm大小实质性肿块，内有坏死，表面有脓苔。送术中冰冻提示十二指肠间质瘤，至少低度恶性。胰腺质地正常。胆总管内径约0.8cm，胆囊张力大。腹腔盆腔余未见异常。
3 h M3 g2 F7 ]( F9 N# c7 I手术经过：
: y; l' r- k1 m2 k+ c6 r$ N1．平卧位，气插全麻，常规消毒铺巾。
. ]. Z7 Y+ d7 j2．取上腹部正中切口，逐层进腹。探查腹腔，同术中所见。
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3．作Kocher手法，切开十二指肠外侧腹膜，将十二指肠第二、三段连同胰腺头部从腹膜后向前游离，以左手食指和中指在十二指肠后方，拇指在其前方，探查肿块。沿肿块周围分离，切除部分肿块送冰冻活检。打开十二指肠壁后，见肿块紧贴十二指肠乳头，遂决定行胰十二指肠切除。
2 M6 G2 t$ g+ p, n( T3 t4．游离横结肠肝曲和横结肠的右端，将十二指肠第二、三段向前游离，探查胰腺头部、钩突部及肠系膜血管间的关系。
" @) Y4 H- j3 r/ |. Q" J5．在横结肠上缘剪开大网膜，切开胃结肠韧带，打开小网膜，显露胰腺。在胰腺的下缘找到肠系膜上动脉，剪开腹膜层及纤维脂肪组织，分离至肠系膜上静脉。剪开静脉前的疏松组织并向上分离，直至手指能沿门静脉前方伸至胰腺的上缘。可以行胰十二指肠切除术。
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6．横断胃体，切除40%的胃及其网膜和幽门区的淋巴结。将远端胃向左翻转，切断胃右动脉、小网膜。
$ r" o- s+ L' a9 W7．分离出肝总动脉及肝固有动脉，分开动脉周围的淋巴-脂肪组织，分离出胃十二指肠动脉，切断胃十二指肠动脉，近端结扎。顺行式胆囊切除，于胆总管起始部横行切断，结扎胆管远侧断端，胆总管切断后连同胆管旁的淋巴组织向下分离，显露门静脉，沿门静脉前面向下分离直至与从肠系膜上静脉向上分离的手指会合。在肠系膜上静脉的左侧胰腺上、下缘各缝一丝线，结扎以作止血和牵引，在肠系膜上静脉左侧逐步切断胰腺，找到胰管的开口。胰腺断面确切止血。并游离3cm左右胰腺供胰肠吻合。
! X5 t! ?* N t" T8．将胃远端和胰头翻向右侧，显露脾静脉、肠系膜上静脉和门静脉，切断引流胰头及钩突部的静脉，使胰头及钩突部与门静脉和肠系膜上静脉分离。
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9．上提横结肠，找出空肠上段，剪开Treitz韧带，游离近端空肠，在离Treitz韧带15cm处切断空肠，近端以粗丝线结扎，从小肠系膜的后方拉至右侧。
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10. 将胃远端、胰头、十二指肠、空肠上段向右侧牵引，以门静脉拉钩将门静脉牵至左侧，显露肠系膜上动脉，分离并结扎胰腺钩突部和肠系膜上动脉间组织和血管，直至将标本全部切除。
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11. 胰十二指肠切除术后消化道的重建。缝合小肠系膜和腹后壁间的间隙。在结肠中动脉左侧横结肠系膜上的无血管区切开，将空肠上端上提，先与残留的胰腺吻合，采用胰空肠端端捆绑式吻合法，将胰腺断端套入空肠约3cm，作胰腺包膜与空肠全层间断缝合。再用羊肠线距胰腺断端1 cm处捆绑一道。距胰空肠吻合口10cm作胆管空肠端侧吻合，于空肠系膜对侧缘作一切口，长度与胆管开口相当，全层间断缝合，间距0.1cm。于胆管空肠吻合口下方40cm处作胃空肠端侧吻合，胃断端小弯侧缝闭后采用横结肠前输入端空肠对胃小弯侧的方式，吻合口直径约4cm。置胃管于输入袢，营养管于输出袢。
4 ~. E) e% W! J12. 缝合系膜间隙，冲洗腹腔，确切止血，分别于胆肠吻合口后方和胰空肠吻合口后方置腹引管2根。清点器械无误后逐层关腹。
# h7 k( q' E- j, y+ E, X) d: N, e13. 手术经过顺利，术中出血约1200ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送ICU。
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