（一）普外科常见手术记录直肠、肛管经腹会阴联合切除术
# d; D1 W8 I0 ]) z5 m手术日期：
- v, b8 y& ^# g! k' `8 H1 q' [术前诊断：直肠癌Rectal carcinoma
' e8 y; N' t4 _术后诊断：直肠癌Rectal carcinoma
. v$ G- t5 Y( n' c5 K2 Q3 m& q手术方式：直肠、肛管经腹会阴联合切除术Abdominoperineal resection of anus and rectum (Miles’ operation)
0 n, |$ s4 i& T0 o7 o/ f手术人员：
+ l( }3 ] N- G! u) P
麻醉方式：插管全麻
}% j, a( V. h- _麻醉人员：
" V" o3 W( b5 p R3 a+ V5 k" o术中所见：术中见肝脏、腹主动脉旁、肠系膜下血管和髂内血管附近淋巴结无转移。肿瘤经腹未能触及。直肠指检示肿瘤位于直肠前壁，距肛门5cm，可推动，上缘未及。
. K+ {' P( v- Z. J; t手术经过：
% k0 a( v$ ?$ R& c1．气插全麻，膀胱截石位，常规消毒铺巾。
$ G8 ?0 k! J3 m1 ^& F- ]2．取下腹部正中切口，上至脐上4cm，下至耻骨联合上缘，逐层进腹，保护膀胱。腹腔探查入术中所见。拟行Miles’手术。
+ s9 l1 L! i# H. a5 @7 {3 a! @; k2 }
3．用纱布条于肿瘤近端结扎后提起乙状结肠，沿乙状结肠系膜左侧根部及降结肠发腹膜返折处剪开，并向盆腔部延长到直肠膀胱陷凹（女性为直肠子宫陷凹）。向左分离盆腔腹膜，显露并保护左侧输尿管、精索（或卵巢）血管。向右游离乙状结肠系膜到腹主动脉分叉处。
. U3 L g1 I( w
4．切开乙状结肠系膜的右侧根部，上至肠系膜下动脉根部，下至直肠膀胱陷凹（女性为直肠子宫陷凹），与对侧切口相会合，并认清右侧输尿管的走向。
( I! B2 K# z4 b+ F5．切断肠系膜下动、静脉，近端双重结扎。提起乙状结肠及其系膜，钝性分离直肠后壁直达尾骨尖肛提肌平面。分离直肠前壁和两侧直肠侧韧带，将直肠前后、左右都分离到肛提肌平面。
5 ^) i8 u! Q7 y, u
6．在左髂前上棘与脐连线的中、外1/3交界处作一直径约3cm的圆形切口，切除皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜，分开腹内斜肌、腹横肌后切开腹膜。用一把肠钳由造口处伸入腹腔内，夹住近端乙状结肠，远侧再夹一把止血钳后，在两钳间切断乙状结肠。将近端乙状结肠断端自造口处拉出腹腔外4cm，采用开放吻合法作人工肛门，即将肠壁边缘全层与周围皮肤间断缝合一周，针距约1cm。观察造口处结肠血供正常。
$ C8 x& ]7 m% t q/ v) ]% E( [( f
7．远端结肠断端结扎后用橡皮手套套上，送入骶前凹内。
$ H. [8 Z/ d; A3 E1 W6 \5 Y8．会阴部手术组用荷包缝合关闭肛门口，距肛门3cm处作一梭形切口，前至会阴中间，后至尾骨尖端。
" \0 s7 d( m( E3 c; ]
9．切开皮肤和皮下组织，沿坐骨结节及臀大肌内侧缘分离，并尽量切除坐骨直肠窝脂肪，显露肛提肌，结扎肛门动脉。在尾骨尖前方切断肛门尾骨韧带。切断左侧和右侧髂骨尾骨肌。将肛门直肠向前方牵拉，切开盆筋膜壁层，钝性分离至骶骨前间隙，与腹部手术组会合。将远端乙状结肠和直肠拉出切口外，切断部分耻骨直肠肌，直至将肛门、直肠和乙状结肠由会阴部切除。
4 T/ {- F' X7 q10．冲洗腹腔及盆腔创面，确切止血，缝合盆腔底部两侧腹膜，重建盆底。清点器械无误后常规用PDS和皮肤钉关腹。盆腔创面内置一200ml负压引流球后缝合会阴部切口。
0 Y) I" n8 D6 P/ W* F: J4 h) p11．手术经过顺利，术中出血约500ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU。
0 r w0 H! M) K1 b2 {; D' v* o3 F& D- m+ F% o
（二）普外科常见手术记录乙状结肠癌根治切除术
8 ?& M! j% L4 |3 p5 A/ Q8 R
手术记录
" R3 z+ m! {5 X手术日期：
: \' G- W+ j9 M( T术前诊断：肠梗阻，乙状结肠癌Intestinal obstruction, sigmoid colon cancer
3 Q1 Q! w; \5 n$ U2 D- c- X术后诊断：肠梗阻，乙状结肠癌Intestinal obstruction, sigmoid colon cancer
1 [/ B0 ]' b, ]1 f1 I
手术方式：乙状结肠癌根治切除术Radical resection of sigmoid colon cancer
Z: ?9 V s6 G: i* @* h& `
麻醉方式：插管全麻
6 D" F: M$ i, q0 o/ w
术中所见：肿块位于乙状结肠，约5*5cm大小，距肛约25cm。已浸润至浆膜层，周围可及肿大淋巴结。肿块以上结肠肠段明显扩张。盆腔、肝脏、胃、腹主动脉旁、腹壁等无转移性结节。
- q5 C7 A' {( M1 q: B5 r手术经过：
: X, {2 @% v. r* t& ]( k1．平卧位，气插全麻，常规消毒铺巾。
0 e ^, d! u; H3 U- K
2．取下腹部正中切口，上至脐上4cm，下至耻骨联合上缘，逐层进腹。
; x0 A/ T( r. H/ C, Q( J. N9 S3．探查腹腔，如术中所见。拟行乙状结肠癌根治切除术。
! f9 D0 U5 C6 j, l6 P: C" O t+ U( W
4．游离左半结肠：沿降结肠旁沟剪开侧腹膜，上至乙状结肠上方10cm，下至直肠、乙状结肠交界处。预定切除肠管至肿瘤上、下各10cm处。将预定切除的肠段、系膜及肿大淋巴结与腹膜后组织分离。注意保护输尿管及精索血管。在肿瘤上方约5cm处扩张肠管处切开肠壁，放入螺纹管减压。
( T" G7 |% s, g4 | a. V0 H4 ]5．切除并吻合：在肿瘤上、下各10cm处切断肠管，移去切下的肠段。两端肠管行端端吻合。
5 E8 R& [/ N. ^& ?$ G1 t6．吻合切口：间断缝合侧腹膜及肠系膜裂口。冲洗腹腔，确切止血后腹腔内灌注5- FU，清点器械无误后常规用PDS和皮肤钉关腹。
% V5 A- ?; `# K& F+ g. S7 m
7．手术经过顺利，术中出血约100ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU。
B5 g) r( K% ^% F! p$ ~/ a1 Z# L$ k7 S( }) \; F
（三）普外科常见手术记录腹腔镜阑尾切除术
) Z) X0 `+ i) i h- p手术记录
4 ?3 _* g- H& k6 X/ S3 q. |手术日期:
0 e/ O/ W. {0 b% X
术前诊断: chronic appendicitis
0 \$ N1 \2 E% b: K' F! I3 O* X
术后诊断: chronic appendicitis
! A* v4 W$ z) y+ R# @# v手术方式: 腹腔镜阑尾切除术laparoscopic appendectomy
% n( ^6 l- f+ q. u, D
麻醉方式：general anesthesia
: ~" q0 u' j6 {+ A* d0 y' p术中所见：阑尾无明显肿胀，周围未见脓性积液，回盲部结构解剖清楚，无水肿，阑尾腔内可及多枚粪石。
+ l- [, U0 p; {! S8 o/ R
手术经过：
7 H2 B" N6 M7 w5 T
1. 平卧，气插全麻，置下肢气压带，消毒铺巾。
8 E9 L6 c; a* Y' V! v: ]. b) ~% l
2. 于脐上作弧行小切口，以气腹针穿刺入腹腔，充入二氧化碳气体成15 mmHg气腹。
) [7 m* W9 V. g8 w$ P3. 拔出气腹针，以套管针穿刺腹腔，拔出内芯，插入腹腔镜，检查腹腔表面为见异常。
- p' F/ T1 h2 h# T' k( P" q7 r8 p4. 腹腔镜明视下再作二个套管针穿刺，右侧置抓钳，左侧置各种操作器械。
2 n* I2 O* I! u4 X. i- d9 m5 \# P5. 改头高脚低左侧卧位，用抓钳提起阑尾，钝性解剖阑尾系膜，流离阑尾动脉后上三个钛夹后切断阑尾动脉。
1 s6 x+ h) k0 F$ g5 S: ?' N- |6. 流离阑尾至跟部，距回盲部0.5cm处用loop双道套扎阑尾，切断阑尾。
3 c4 b2 n" N; i! L8 b$ Y& V' g2 d3 v
7. 取出阑尾后腹腔冲洗，检查腹腔内无出血，缝合切口。
% p& z, u: \1 n5 i' y: e8. 手术经过顺利，出血量约5ml，术中血压稳定，麻醉效果满意，病人安返PACU，标本送病检。
; B' y0 z/ E- F/ U
0 E9 _; ^- T) n+ ]4 [' h（四）普外科常见手术记录腹腔镜转开腹胆囊切除
6 E. G2 x8 p7 q* c9 [
手术记录
9 Y/ D1 D1 k6 U5 g* X8 Q1 ?
手术日期：
9 C4 v, m5 N) E+ y& r- J术前诊断：胆囊炎，胆囊结石cholecystitis，Cholecystlithiasis
$ d- W& _( Y: N6 ~术后诊断：胆囊炎，胆囊结石cholecystitis，Cholecystlithiasis
, y- W0 e9 X. k7 r; G& [
手术方式：腹腔镜转开腹胆囊切除Laparoscopic to Open cholecystectomy
" Z% Q) G5 ?& a& P. c4 \! S5 K麻醉方式：插管全麻General anesthe
; d5 O3 A T, x. l" P
术中所见：腹腔镜下见结肠肝曲至结肠脾曲段横结肠与腹壁紧密粘连，难以松解。其余肠道及盆腔未见明显异常。中转开腹后见胆囊网膜粘连明显，胆囊壁炎性增厚，胆囊内5*5cm大小结石一枚，胆总管未见扩张。
7 `) k' ?7 U& D6 p t
手术经过：
2 S/ E5 q, m8 |" V# x8 ^' S
1．平卧位，气插全麻，常规消毒铺巾。
% H1 t6 b, p2 y! S2．于脐上作弧行小切口，以气腹针穿刺入腹腔，充入二氧化碳气体成15 mmHg气腹。腹腔镜明视下左右腹直肌外侧再作两个套筒针穿刺。用解剖器稍分离，见腹腔内粘连严重，难以分离，与家属讲明情况后决定中转开腹。
. U( `; C5 V0 D+ U4 b7 Q1 X
3．取右肋缘下弧行切口，长约20cm，逐层进腹，探查腹腔。
+ C' j1 h$ Q' `3 @
4．分离胆囊与网膜间炎性粘连，胆囊穿刺得脓性胆汁，送培养。以无损伤钳夹持胆囊底部，沿胆囊两侧切开胆囊浆膜，由胆囊底部游离胆囊至胆囊颈部，显露肝十二指肠韧带和Winslow孔，钝性分离，找到胆囊管，在胆囊管后上方分离出胆囊动脉，近胆囊壁处切断胆囊动脉，距胆总管0.5cm处切断胆囊管，近端双重结扎。移去胆囊后胆囊床彻底止血。
2 g. V2 F$ v7 I+ c* w3 R* {5．冲洗腹腔，确切止血，置一200ml负压引流球于网膜孔处，清点器械无误后逐层关腹。
! n7 }' }* P' k7 l
6．手术经过顺利，术中出血约500ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU。
0 z& `3 f5 l7 z0 ^' l
% a2 N l, c9 R J（五）普外科常见手术记录左肝切除术,肝十二指肠韧带骨骼化清扫
6 t9 E. d% I( }, w# Y X手术记录
3 O9 S, ]& V* Q& C& T手术日期：
3 A! {5 ^( a4 f: o2 c
术前诊断：左肝内胆管结石，左肝胆管癌待排。Left intrahepatic duct stone,left hepatic cholangiocarcinoma was suspected
' ? _3 J# o3 C: R术后诊断: 左肝内胆管结石，左肝胆管癌，急性化脓性胆管炎。left intrahepatic duct stone,left hepatic cholangiocarcinoma,acute suppurative cholangitis
% l5 W, m8 `+ _手术方式：左肝切除术,肝十二指肠韧带骨骼化清扫left liver Resection,hepatoduodenal ligament skeletonization,T tube dainage .
+ n( i1 G3 N( Z麻醉方式：插管全麻general anesthesia
4 N3 d9 R) B7 o2 s) B' q/ j麻醉人员：
. ~7 x' h1 P, z术中所见：术中见胆囊常大，左肝略萎缩,左肝管已闭塞,左肝呈灰白,质硬,内胆管扩张,含结石和白色脓液,肝十二指肠韧带粘连紧密,肝动脉部分门脉包绕,肝动脉内见癌栓, 胆总管扩张,肝十二指肠韧带及胃小网膜淋巴结见数枚肿大。胃胰腺脾脏盆腔余脏器未见明显病灶.
: s: z8 t) k6 \( D6 e手术经过：
{6 }5 d0 ]. K. ]
1．平卧位，气插全麻，常规导尿消毒铺巾。
# T" `. T2 w6 E2．取右上腹部L形切口，长约12厘米,逐层进腹，探查腹腔，如术中所见。
1 b! C( h5 p. a1 H9 W. R: }& |
3．分离结扎切断胆囊动脉及胆囊管,切除胆囊.分离肝十二指肠韧带,粘连的灰白质硬组织送快速病理切片,结果显示转移性腺癌,分别切断结扎肝动脉门静脉左支及左肝管, 骨骼化清扫肝十二指肠韧带的淋巴结缔组织,清扫胃小网膜区的肿大淋巴组织及结缔组织.切开胆总管,胆道探子示左肝管闭塞,右肝管及胆总管下端通畅.
, f2 R# q( R) g! W8 w4．切断肝圆韧带，近腹前壁剪开镰状韧带，分离至肝顶部处，将左外叶向下轻推，近肝面剪开左冠状韧带，切断左三角韧带，翻起左肝。在镰状韧带左侧0.5cm处切开肝包膜，用彭氏多功能解剖器切肝，分离结扎切断左肝内胆管及血管,分离结扎或缝扎切断左肝静脉,切除左肝,肿块完整切除。右肝血供显示良好.
2 ]5 h9 {4 B( S
5．胆总管内置入16号T管,经T管注入生理盐水未见渗漏。
C( D# h- K$ F2 A& j6．冲洗腹腔，确切无出血和胆漏后，肝断面喷洒生物蛋白胶,并予明胶海绵填塞.于脾窝及肝十二指肠韧带旁各置一200ml负压引流球，清点器械无误后逐层关腹。T管及腹引管固定于腹壁.
6 r% y4 f" i, O5 t% H' ^- A
7．手术经过顺利，术中出血约ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU。
' v0 J' ~9 t% @$ {# j9 y! m# o
7 W; W/ |% l6 d/ T（六）普外科常见手术记录胃癌姑息切除术，远端胃次全切除，毕Ⅱ式吻合
& v. \, K: ]7 R% r, i( H手术记录
7 x5 x' K! B0 R& J1 e手术日期：
4 ]: ~# y$ f8 L% Y. G* F3 M7 G
术前诊断：胃癌穿孔，局限性腹膜炎Gastric Carcinoma with peforation,limited peritonitis
' Y) t3 @ i9 I# ~术后诊断：胃癌穿孔伴胰腺、横结肠系膜、肝门侵犯，局限性腹膜炎Gastric Carcin oma with peforation,invasion to the pancrease,tranverse colon and hilar of liver,limited peritonitis
& [' I+ ]6 {0 z9 A$ U4 u
手术方式：胃癌姑息切除术，远端胃次全切除，毕Ⅱ式吻合，肝门部淋巴结无水酒精注射palliative resection of gastric carcinoma，distal subtotal gastrectomy ，Bi llroth Ⅱreconstruction, alcohol injection of the lymph node of the hilar.
* l" n! H1 _" p( ]2 j7 h
麻醉方式：插管全麻general anesthesi
2 j: _) P7 @4 y& c) P: t" X' }- A% ~术中所见：腹腔内未见明显腹水，胃小湾侧胃角处后壁巨大溃疡性病灶，6*8cm大小，质硬，浸出浆肌层，侵犯胰腺，横结肠系膜，及肝门。胃小弯侧，肝门部多枚肿大淋巴结。，肝脏、胆囊、脾脏、双肾、腹壁及盆腔等未见转移性结节。
. m5 [' U3 u: N8 e手术经过：
5 C1 Z# D! S: o) }1．气插全麻，常规导尿，消毒铺巾。
! i6 e0 t" Z: g; E( A' X2 a0 l L
2．取上腹部正中由剑突至脐下1cm切口。
5 N6 @' x" O" K3 ^9 }7 |
3．逐层进腹,探查腹腔，见肝、胆、脾、腹壁及盆腔未见明显转移。
; q# v' ~3 O0 D; l/ |4 [. S. Y4．在横结肠上缘剪开胃结肠韧带，见胃后壁肿瘤广泛侵犯横结肠系膜。分离胃后壁与横结肠系膜后见肿瘤侵犯胰头部，同时见肝门部多枚肿大淋巴结，难以根治切除，决定行胃癌姑息切除术，远端胃次全切除，毕Ⅱ式吻合，肝门部淋巴结无水酒精注射。
3 z# y: @! @; n% @/ _+ K R- l+ ?5．分离胃后壁与胰腺组织，游离胃网膜右动脉根部，将胃网膜右动脉由胰十二指肠动脉分支根部离断结扎。
4 r- h0 L; Z; H6．游离小网膜，在肝下缘切开小网膜，清扫肝十二指肠韧带及肝总动脉旁淋巴结,离断胃右动脉。
- k; E( k" Q# b' f0 [- v
7．在幽门右侧约4cm处离断十二指肠。采用2-0Vicycle线全层连续缝合和丝线浆肌层间断缝合法关闭十二指肠残端。
. y2 N7 |$ R$ N, _- r' G
8．切断胃左动静脉。于小弯侧距肿瘤6cm处，大弯侧脾门下方离断胃。移去标本。
* _* i% y z; W( ?9. 胃肠吻合重建通路：距屈氏韧带25cm处提起空肠行残胃空肠远端空肠毕Ⅱ式吻合。肝门部肿大淋巴结以5ml无水酒精注射。
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10. 关闭腹部切口：腹腔彻底止血，蒸馏水冲洗腹腔，十二指肠残端放置腹腔引流，清点器械无误后逐层关腹，放置减张。
- _: r$ ~' K, V
11. 手术经过顺利，术中出血约100ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU。
! J- n G9 c7 B$ d1 f/ ]
' P p- A7 m! Z {+ N ?. K; u
（七）普外科常见手术记录左腹股沟斜疝修补术
; Y' b& i: a; X3 I! n2 G& B; a手术记录
. F2 x1 v# l% Z+ [! j- g
手术日期：
. d9 |% @7 Z1 J( |! H0 s术前诊断：双腹股沟斜疝double inguinal indirect hernia
( B: q0 J# q8 n术后诊断：双腹股沟斜疝double inguinal indirect hernia
- ~8 U7 ]* m: L6 g1 x% {
手术方式：左腹股沟斜疝修补术double inguinal hernioplasty
/ C" D/ F( w( ~6 {! l5 I
麻醉方式：硬麻Epidural anesthesia
8 K5 x! h! W4 n( c1 q/ z术中所见：疝囊从内环口突出，下至外环处，右疝囊外有一5*5cm大小的脂肪包块。打开疝囊，囊内容物无出血坏死。
; C" _. }" I. z# H
手术经过：
/ L9 E5 S! p7 c; W1．麻醉达成后，取平卧位，常规消毒铺巾。
' u7 |$ {9 l5 X0 Y+ Y. m' [" D u+ \2．沿右腹股沟韧带上方2cm处做一斜形切口，长约7cm, 逐层切开皮肤、脂肪及浅筋膜，提起并切开腹外斜肌键膜，显露腹股沟管内容物。
7 j) c! I+ W5 }2 z3 t3．游离并用吊带提起子宫圆韧带及血管，打开疝囊，如术中所见，将疝外脂肪包块切除。将囊内容物纳回腹腔，并在疝囊颈处结扎囊壁。
: E0 ~/ g% G! f3 `) l5 t
4．在内环处放置补片，可容子宫圆韧带顺利通过，将补片与邻近联合腱、耻骨梳韧带、腹股沟韧带等缝合固定。
; V2 u1 s$ y/ ~ _5 H* P3 C$ X1 J+ l5．手术野彻底止血,间断缝合腹外斜肌键膜、皮下组织，皮肤行皮内缝合。
& |3 m7 ~2 {. y1 A# s
6．同法处理左侧腹股沟斜疝。
- K7 O7 F% |1 ?9 Q7．术程顺利,术中出血约10ml, 术后病人安返PACU
9 Q' ? H4 B( c$ a7 a! L
% p- Y1 \9 I4 m4 F' G) n! C（八）普外科常见手术记录肝门胆管癌根治术（左半肝+肝管汇合部+胆囊切除，右肝管—空肠)
, j; a6 M$ [+ K, e手术记录
d0 l, O5 w2 u2 ]% R手术日期：
, B& _/ F" H3 ^' Y; a: `
术前诊断：阻黄，胃癌根治术后，胃癌肝转移？Obstructive jaundice,post radical resection of gastric cancer, metastatic l iver cancer of stomach
! w' h3 Z" H; c+ n2 g术后诊断：阻黄，肝门胆管癌Obstructive jaundice,hilar chlangiocarcinoma
! Q0 Z1 a4 z4 m+ U6 H
手术方式：肝门胆管癌根治术（左半肝+肝管汇合部+胆囊切除，右肝管—空肠Roux-n- y吻合术，右肝内胆管置管外引流Radical resection of hilar chlangiocarcinoma(left liver +the joint of the h epatic duct +cholecyst resection ,right hepatic duct- jejunum Roux-n-y out drainage of the left intrahepatic bile duct.
( C7 t% A0 G# K9 k1 F麻醉方式：插管全麻General anesthesia
9 E/ w3 q/ b- c4 h Y
术中所见：腹腔内可见黄色腹水，约300ml，肝脏肿大，淤胆性肝硬化。肿块位于左右肝管汇合处并侵犯左右肝管。右肝萎缩,左肝肥大,肝脏旋转,左肝及尾状叶可见色白质硬结节。胆囊空虚，胆总管下端未见扩张，左右肝内胆管囊状扩张。肝门部、胃小弯侧、小肠系膜处可及多枚肿大淋巴结。
: m2 U8 w/ S. T, Z( d
手术经过：
! S: a& f2 E5 V O+ v8 e1．平卧位，气插全麻，常规消毒铺巾。
5 R9 S- R7 z t; A4 F5 ^) ^7 H2．取右肋缘下弧型切口，上至剑突，下平脐水平至腋前线，逐层进腹，探察腹腔。如术中所见。
0 x' r+ d5 ^5 {: }; g( u3．以无损伤钳夹持胆囊底部，钝性分离，找到胆囊管，在胆囊管后上方分离出胆囊动脉，近胆囊壁处切断胆囊动脉，距胆总管1.0cm处切开胆囊管，经胆囊管行胆道造影，见左右肝管汇合部以下胆总管通畅，十二指肠显影，肝内胆管未见显影。应肿瘤侵犯右左肝及尾状叶，无根治切除可能。决定行胆囊切除术，左肝内胆管置管外引流。
4 s2 g9 V4 F5 h4．距胆总管0.5cm处切断胆囊管，近端双重结扎。沿胆囊两侧切开胆囊浆膜，由胆囊颈部向胆囊底部游离胆囊直至将胆囊全部切除，胆囊床彻底止血。
3 O; D3 i, Y3 R2 ^6 a# \5．切开囊状扩张的右肝内胆管，可见大量粘稠胆汁。经扩张的肝内胆管探察，见上端通畅，下端堵塞。因为扩张部较高难以置放引流管,遂切开左肝外侧叶,找到扩张胆管,置放JP引流管至肝脏深部并予以固定,术中照影见引流管位置合适,左右2,3级胆管显影清楚,遂关闭胆总管切口.
1 ^; y4 g' C! V& U& }5 z: p6．冲洗腹腔，确切止血，在胆囊窝置一200ml负压引流球，清点器械无误后常规逐层关腹。
. V: Q; W5 ?0 O+ v. ?0 X) Z
7．手术经过顺利，术中出血约500ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，病人送PACU。
# j! ?; M3 `: o+ L* l3 B# X
9 \. Q: [9 q U! q9 h2 Y$ T! C$ \（九）普外科常见手术记录胃癌根治术（全胃切除，Roux-en-Y 吻合,脾切除）
& p7 t( B4 l0 L# D! V2 T
手术记录
7 T% \& [: Z, M$ k( w( u% X y手术日期：
7 \. W, U- @. [7 n, M5 D术前诊断：胃癌Gastric Carcinoma
' b$ b6 W2 H8 r n/ V
术后诊断：胃癌Gastric Carcinoma
3 o" G. h) I' v手术方式：胃癌根治术（全胃切除，Roux-en-Y 吻合,脾切除）radical resection of gastric carcinoama（total gastrectomy ，Roux-en-Y rec onstruction and splenectomy）
9 e4 ]5 e" Z: g1 x
手术人员：
1 X5 ^+ ^! W: d X' q麻醉方式：插管全麻general anesthesia
% x& U3 u0 C. F8 G& O
麻醉人员：
& |+ J w( F/ Y9 c术中所见：胃体小弯侧可及10*12cm大小肿块，侵润性生长，穿破浆膜层，侵犯网膜。腹腔干、脾动脉、肝总动脉旁及脾门均可及肿大淋巴结。肝脏、双肾、横结肠、小肠系膜根部、腹壁及盆腔等无转移性结节。
8 l* k: I7 ]8 t' I' a F7 D8 p
手术经过：
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1．气插全麻，常规导尿，消毒铺巾。
* K# M# [ O. g2 P4 b2．取上腹部正中由剑突至脐下2cm切口。
2 `4 m! `1 O3 ^( K; b3．逐层进腹,探查腹腔，如术中所见。拟行全胃切除术，脾切除术。
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4．在横结肠上缘剪开胃结肠韧带，将横结肠系膜之前叶分离，分离胃与横结肠间的粘连，向上至胰腺下缘，再分离胰腺包膜至胰腺上缘。
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5．游离胃网膜右动脉根部，将胃网膜右动脉由胰十二指肠动脉分支根部离断结扎。清除第6组淋巴结。
' L% B ]/ L, ^6．沿胃大弯侧离断大部分脾胃韧带，在胰体尾部上缘找到脾动脉，切断，近端双重结扎。将脾脏下极向左向上翻开，显露、切断、结扎脾结肠韧带，游离脾下极。后将脾外下方向内向上翻转，显露并切断脾肾韧带。
$ U) K& Z1 L! R: f7．托出脾脏，分离、结扎，切断脾隔韧带和上极的脾胃韧带。充分游离脾脏。将胰尾与脾蒂分开，用3把全齿血管钳夹住脾蒂，在贴近脾门的血管钳内侧切断脾蒂，移走脾脏，残端脾蒂丝线结扎并逢扎止血。
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8．游离小网膜，在肝下缘切开小网膜，清扫肝十二指肠韧带及肝总动脉旁淋巴结,离断胃右动脉，清除周围淋巴结。
- P4 s* x! h, J" }2 V2 r8 M: M9．在幽门右侧约1cm处离断十二指肠。采用2-0Vicycle线全层连续缝合和丝线浆肌层间断缝合法关闭十二指肠残端。
2 x5 Y- r9 H0 E1 j: {8 r* e10．切断胃左动静脉，清除周围淋巴结。
+ S& f$ u/ w. o11．分别沿胃小弯、大弯侧游离胃近端，紧贴胃壁分离，钳夹，切断，结扎入胃血管和迷走神经至贲门上3cm食管处。清除周围淋巴结。
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12．贲门上2cm食管处切断食管下段，距屈氏韧带25cm处的切断空肠，远端空肠残端关闭后，和食道行食道空肠端侧吻合。
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13. 近端空肠距胃肠吻合口约45cm处行肠肠端侧吻合。关闭系膜孔。
4 {; K/ V: c7 n6 ~14. 腹腔彻底止血，蒸馏水冲洗腹腔后灌注5-FU，食道空肠吻合口旁及脾窝各放置20 0ml负压引流管一根。清点器械无误后逐层关腹。
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15. 手术经过顺利，术中出血约1000ml，术中输血，PRBC：2U术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU。
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: D4 @/ ~; p0 m（十）普外科常见手术记录胰十二指肠除术
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手术日期：
" a4 K- ?8 }& r1 v7 ~术前诊断：腹痛待查肠梗阻Acute abdominal pain Intestinal obstruction
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术后诊断：十二指肠间质瘤Dedunon stroma tumor with infection and necrosis
6 S! B7 ~3 V9 ~+ L" g1 c" f9 R手术方式：胰十二指肠除术Pancreaticoduodenectomy (Child’s operation)
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手术人员：
' y8 O6 ?* a3 j- j9 h$ A麻醉方式：全麻
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麻醉人员：
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术中所见：十二指肠降部可及5cm大小实质性肿块，内有坏死，表面有脓苔。送术中冰冻提示十二指肠间质瘤，至少低度恶性。胰腺质地正常。胆总管内径约0.8cm，胆囊张力大。腹腔盆腔余未见异常。
$ s# }! i# v* o( \! F, f手术经过：
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1．平卧位，气插全麻，常规消毒铺巾。
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2．取上腹部正中切口，逐层进腹。探查腹腔，同术中所见。
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3．作Kocher手法，切开十二指肠外侧腹膜，将十二指肠第二、三段连同胰腺头部从腹膜后向前游离，以左手食指和中指在十二指肠后方，拇指在其前方，探查肿块。沿肿块周围分离，切除部分肿块送冰冻活检。打开十二指肠壁后，见肿块紧贴十二指肠乳头，遂决定行胰十二指肠切除。
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4．游离横结肠肝曲和横结肠的右端，将十二指肠第二、三段向前游离，探查胰腺头部、钩突部及肠系膜血管间的关系。
- E) B: c& s( R' ?- {5．在横结肠上缘剪开大网膜，切开胃结肠韧带，打开小网膜，显露胰腺。在胰腺的下缘找到肠系膜上动脉，剪开腹膜层及纤维脂肪组织，分离至肠系膜上静脉。剪开静脉前的疏松组织并向上分离，直至手指能沿门静脉前方伸至胰腺的上缘。可以行胰十二指肠切除术。
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6．横断胃体，切除40%的胃及其网膜和幽门区的淋巴结。将远端胃向左翻转，切断胃右动脉、小网膜。
( E+ F ]6 `5 S4 M! }& k( c" H' x7．分离出肝总动脉及肝固有动脉，分开动脉周围的淋巴-脂肪组织，分离出胃十二指肠动脉，切断胃十二指肠动脉，近端结扎。顺行式胆囊切除，于胆总管起始部横行切断，结扎胆管远侧断端，胆总管切断后连同胆管旁的淋巴组织向下分离，显露门静脉，沿门静脉前面向下分离直至与从肠系膜上静脉向上分离的手指会合。在肠系膜上静脉的左侧胰腺上、下缘各缝一丝线，结扎以作止血和牵引，在肠系膜上静脉左侧逐步切断胰腺，找到胰管的开口。胰腺断面确切止血。并游离3cm左右胰腺供胰肠吻合。
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8．将胃远端和胰头翻向右侧，显露脾静脉、肠系膜上静脉和门静脉，切断引流胰头及钩突部的静脉，使胰头及钩突部与门静脉和肠系膜上静脉分离。
; @1 t5 d% j' G7 C/ z9．上提横结肠，找出空肠上段，剪开Treitz韧带，游离近端空肠，在离Treitz韧带15cm处切断空肠，近端以粗丝线结扎，从小肠系膜的后方拉至右侧。
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10. 将胃远端、胰头、十二指肠、空肠上段向右侧牵引，以门静脉拉钩将门静脉牵至左侧，显露肠系膜上动脉，分离并结扎胰腺钩突部和肠系膜上动脉间组织和血管，直至将标本全部切除。
0 m8 o- J3 |8 [- X11. 胰十二指肠切除术后消化道的重建。缝合小肠系膜和腹后壁间的间隙。在结肠中动脉左侧横结肠系膜上的无血管区切开，将空肠上端上提，先与残留的胰腺吻合，采用胰空肠端端捆绑式吻合法，将胰腺断端套入空肠约3cm，作胰腺包膜与空肠全层间断缝合。再用羊肠线距胰腺断端1 cm处捆绑一道。距胰空肠吻合口10cm作胆管空肠端侧吻合，于空肠系膜对侧缘作一切口，长度与胆管开口相当，全层间断缝合，间距0.1cm。于胆管空肠吻合口下方40cm处作胃空肠端侧吻合，胃断端小弯侧缝闭后采用横结肠前输入端空肠对胃小弯侧的方式，吻合口直径约4cm。置胃管于输入袢，营养管于输出袢。
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12. 缝合系膜间隙，冲洗腹腔，确切止血，分别于胆肠吻合口后方和胰空肠吻合口后方置腹引管2根。清点器械无误后逐层关腹。
: H7 ~, Z: @6 [13. 手术经过顺利，术中出血约1200ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送ICU。
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